清晨7点，32岁的戈谢病患者林先生像往常一样准备注射酶替代治疗药物，但今天他的心情格外轻松——上周医院通知，这款曾让他每年花费40万元的“救命药”，已经正式纳入新版医保目录，接下来他只需承担医保报销后的几千元自付部分。而同样在肿瘤科病房，正在等待CAR-T细胞治疗的白血病患者陈阿姨也收到好消息：她购买的“惠民保”即将把这款百万级疗法纳入赔付范围，自付比例可能降至30%以下。
这些变化背后，是近期医疗保障体系的一次关键升级——2025年12月7日，国家医保局联合人力资源社会保障部发布新版《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》，同时首次推出《商业健康保险创新药品目录》。两套目录将于2026年1月1日同步实施，标志着“医保保基本、商保补尖端”的双轨保障格局正式成型。
医保+商保双目录：究竟给我们添了哪些药？
新版医保目录的核心是“扩围+优化”：新增114种药品，调出29种临床替代性强的药品，总数增至3253种（西药1857种、中成药1396种）。其中最受关注的是50种1类创新药的纳入——这些药覆盖肺癌、乳腺癌等高发癌症，以及糖尿病、高血压等慢性病，还有戈谢病、神经母细胞瘤等罕见病的“救命药”。比如用于治疗神经母细胞瘤的靶向药“达妥昔单抗β”，此前因未进医保，患者需自费20万元/疗程，现在纳入医保后，自付比例可降至20%以内。
而首次发布的商保目录则聚焦“高值、前沿、超医保”的创新药，共纳入19种药品，比如治疗复发/难治性血液肿瘤的CAR-T细胞治疗产品（阿基仑赛、纳基奥仑赛）、阿尔茨海默病新药仑卡奈单抗注射液等。这些药的共同特点是“临床价值大，但价格超出医保承受范围”——以CAR-T为例，单次治疗费用超120万元，过去几乎只有少数患者能负担，现在通过商保目录，患者可通过购买普惠型商业健康险获得赔付。
为了让这些药“进得了医院、到得了患者手里”，政策还明确了一系列配套措施：
- 挂网“倒计时”：企业需在2025年12月底前完成新增药品省级平台挂网，谈判药挂网价不得高于医保支付标准；
- 进院“绿色通道”：定点医院要在2026年2月底前设立临时采购通道，谈判药不受“一品两规”（同一通用名药品最多选2个规格）、药占比等控费限制；
- “三除外”松绑：商保目录药品不计入医保自费率考核、不纳入集采替代监测、不影响按病种付费，彻底打消医院“怕超支”的顾虑。
双目录到底帮我们省了多少钱？看病更方便了吗？
对普通参保人来说，双目录的核心好处只有两个：用得上药，付得起钱。
首先是“用得上”。新版医保目录将10种罕见病用药、8种儿童专用药纳入，直接解决了“无药可用”的困境。比如神经母细胞瘤是儿童最常见的恶性肿瘤之一，此前国内没有针对该病的靶向药，患者只能依赖化疗，现在“达妥昔单抗β”进医保，让这类患儿有了更精准的治疗选择。而商保目录的19种药，则补上了“医保管不到”的前沿领域——比如阿尔茨海默病患者，过去只能用对症治疗的药物，现在仑卡奈单抗作为首款能延缓病情进展的药物，通过商保报销后，自付比例可降至50%以下。
其次是“付得起”。医保目录的扩容直接拉低了常用药价格：比如治疗肺癌的1类创新药“埃克替尼”，纳入医保后价格从每盒1340元降至298元，患者全年用药费用从1.6万元降至3500元。而商保目录的联动则让“天价药”不再“致命”——以上海某“惠民保”为例，接下来将把CAR-T治疗费用纳入赔付范围，患者只需支付30%的自付部分，相当于从120万元降至36万元，再加上百万医疗险的补充，最终自付可能不到10万元。虽然商保保费可能年均上涨50-100元，但相比“因病致贫”的风险，这份“安全感”显然更值得。
还有“更方便”。过去，很多高价创新药因为“药占比”限制，医院不敢进，患者只能拿着处方去外面药店买，不仅要垫付全额费用，还要担心买到假药。现在有了“临时采购通道”和“三除外”政策，医生可以直接在院内开具商保目录药品，患者无需跨院奔波，甚至能实现“医保+商保”一站式结算——比如陈阿姨的CAR-T治疗，接下来只需在医院填写商保理赔申请，保险公司直接把钱打给医院，她不用再提前凑120万元的“巨款”。
双目录背后的改革逻辑：为什么说这是医疗保障的“升级键”？
在采访中，中国人民大学中国保险研究所所长魏丽用“补短板、提效率”总结了双目录的意义：“以前医保既要保基本，又要管前沿，结果是‘两头都没做好’——基本用药没覆盖全，高价药又报不起。现在双目录明确分工，医保守好‘基本线’，商保补上‘尖端线’，相当于给医疗保障装了‘双引擎’。”
首先是“双引擎”协同。医保目录聚焦“普惠性”，覆盖常见病、慢性病、罕见病的基础用药；商保目录聚焦“创新性”，覆盖CAR-T、基因治疗等前沿疗法，两者错位互补，避免了“重复报销”的浪费。比如戈谢病的酶替代治疗药，医保已经覆盖了基础款，商保则补充了更高效的升级版，既保证了患者的基本需求，又给有条件的患者提供了更好的选择。
其次是“驱动产业”。50种1类创新药进医保，直接给药企吃了“定心丸”——过去很多创新药研发出来后，因为进不了医保，只能“躺在实验室里”，现在有了医保的“买单”，企业更愿意投入研发。比如某药企的肺癌创新药，纳入医保后销量增长了3倍，接下来他们计划把更多资金投入到肝癌、胃癌等领域的新药研发。而商保目录对CAR-T等前沿疗法的支持，则为细胞治疗、基因治疗等新兴产业打开了商业化大门——据行业预测，2026年创新药企的收入增速将从10%提升至15%以上。
最后是“支付改革”。“三除外”政策的本质，是打破“以药控费”的旧思维，转向“以疗效控费”。采访中，某三甲医院肿瘤科主任告诉记者：“以前我们不敢用高价靶向药，怕药占比超标影响科室绩效，现在有了‘三除外’，我们可以根据患者病情选最好的药，不用再‘因费废医’。”这种“松绑”，其实是医疗保障从“管药品”向“管疗效”的转型，最终受益的还是患者。
从“单一保障”到“多元协同”：我们的医疗未来会更好吗？
站在医院的走廊里，林先生举着刚拿到的医保报销单说：“以前我总怕自己活不到30岁，现在有了医保，我想活到60岁、70岁。”而陈阿姨则摸着手中的商保合同，笑着说：“以前觉得CAR-T是‘富人的药’，现在我也能用得起了。”
新版医保商保双目录的落地，本质上是医疗保障体系从“政府包办”向“政府+市场”协同的转型。接下来，随着“一站式”结算系统的完善、“惠民保”等商保产品的升级，我们还会看到更多变化：比如罕见病患者不用再“求药”，前沿疗法不再“高不可攀”，医生不用再“看费用开药”。
对普通老百姓来说，这或许就是最实在的“改革红利”——不是抽象的政策条文，而是抽屉里的报销单变厚了，医院的药架上多了“救命药”，看病时医生说“这个药效果好，我们能开”。而这，正是医疗改革最想实现的目标：让每一个人，都能“病有所医，医有所保”。
未来已来，我们拭目以待。
