11月3日，历时五天的2025年国家医保药品目录谈判落下帷幕，这场被称为“救命药价格攻坚”的谈判，放出了一个重磅信号——我国医疗保障体系正式从“单一医保覆盖”转向“基本医保+商业保险”双轨协同，而最受关注的，是5款百万元级CAR-T细胞治疗产品首次加入协商，让不少癌症患者看到了“用得起高价药”的希望。
双轨支付破局：医保+商保怎么帮你“砍”高价药？
“120万一针的CAR-T，我卖房子都买不起。”这是过去很多癌症患者的无奈——CAR-T作为“定制化抗癌药”，通过改造患者自身免疫细胞杀癌细胞，效果显著但价格高得“离谱”。而这次谈判的核心，就是解决“高价药超医保红线”的问题：用“医保搭台、商保唱戏”的双轨机制，让市场力量帮患者“砍价”。
和传统医保谈判不同，这次的“商保创新药目录协商”，是国家医保局搭建平台，整合全国商保公司的需求，让商保公司根据自身产品定位，和药企进行市场化价格协商。传统医保谈判是“强制压价”——医保局直接跟药企谈，“这个药必须降到10万，否则不进医保”，但高价药超“保基本”红线，根本进不去；而商保协商是“灵活匹配”——医保局定规则，商保公司根据产品的“疗效、受众”跟药企谈，比如针对癌症患者的商保，愿意为CAR-T付50万，药企觉得“销量能上去”，就愿意降。
更关键的是“三除外”政策：目录内的药品，不计入基本医保自费率考核、不纳入集采可替代监测、相关病例不参与DRG/DIP按病种付费。这解决了医院的“后顾之忧”——原来医院用CAR-T，怕影响医保考核（比如DRG/DIP超支），现在不用怕了，“只要患者需要，我们就敢开”。上海某医院的肿瘤科主任说：“之前有个淋巴瘤患者，我们建议用CAR-T，但他怕医院不敢开，现在政策明确了，我们直接告诉他‘能开’。”
对患者来说，这不是“纸上谈兵”——某地方商业健康保险叠加职工医保的案例显示，120万元的CAR-T治疗，职工医保报销40%（48万），商业健康保险报销60%（剩下的72万报43.2万），患者自付只要4.8万左右，“相当于打了个‘0.4折’”。天津合源生物的代表告诉记者，他们的纳基奥仑赛已经是国内最低价99.9万，“如果能通过商保覆盖，患者负担还能再降30%”。
从目录到病床：新政怎么确保“药能到患者手里”？
很多患者都有过“药进了目录却进不了医院”的经历——比如某款抗癌药，1月进医保，7月才进医院药房，患者只能“等药”。这次改革，把“从目录到病床”的每一步都“盯死了”。
首先是时间节点明确：国家医保局预计，新版基本医保目录和首版商保创新药目录会在2025年12月第一个周末发布，2026年1月1日正式实施。“相当于给了药企、商保、医院30天准备时间，不会出现‘政策生效了，药还没到位’的情况。”
然后是续约机制优化，让患者“不用年年怕涨钱”：
- 老药“免谈”：满8年的老药（比如常用的降压药、降糖药），直接纳入常规目录，不用每年谈判，“患者不用再担心‘明年会不会涨钱’”；
- 创新药“温柔续约”：如果创新药的年度费用没超过医保预算的200%，可以走“简易续约”流程，不用重新谈价，而且满4年后，降价幅度减半——比如某款抗癌创新药，前4年每年降10%，第5年只降5%，避免“一降到底”打击研发积极性；
- 仿制药“竞价倒逼”：非独家仿制药要面对“70%支付意愿阈值”——比如3家药企生产同一种仿制药，医保局只愿意支付市场均价的70%，倒逼药企降价，确保基金花得值。
最关键的是临床供应：多省市明确，新药在目录公布后一个月内必须召开药事会（医院药品采购委员会）。“不管是医保还是商保目录的药，都要尽快进药房。”浙江某医院的药事会负责人说，“比如12月发布目录，1月我们就要完成采购，患者1月底就能拿到药。”
未来三年：高价药、医院、你会有这些变化
这场改革带来的，不只是“今天能买到便宜药”，更是“未来能用到更多好药”。
对患者来说，高价药的负担会越来越轻：国家医保局预计，未来3年，会有更多高值创新药（比如基因治疗、靶向药）通过商保目录覆盖。“比如现在CAR-T是100万，以后可能降到20万，再加上商保报销，自付可能只有几万。”而对癌症患者来说，这是“活下去的希望”——比如一位淋巴瘤患者，之前因为120万的CAR-T放弃治疗，现在可能只需要掏4万，就能用上“救命药”。
对医疗体系来说，要变的是“思维方式”：
- 医院要建“高值药使用规范”：比如CAR-T不是谁都能开，要明确适应症（比如复发难治的淋巴瘤）、疗效评估流程（比如治疗3个月后评估效果），避免“滥用高价药”；
- 商保公司要“更懂患者”：比如针对癌症患者设计“专项商保”，覆盖CAR-T、靶向药等高价药，甚至可以“按疗效付费”——如果治疗没效果，商保退部分钱；
- 药企要“平衡研发和定价”：比如原来卖100万，可能只卖100人，现在卖50万，能卖1000人，总收益反而更高，而且商保覆盖带来的“销量提升”，能弥补降价的损失——天津合源生物的代表说：“我们的纳基奥仑赛是99.9万，如果能通过商保覆盖1000人，比卖100人赚得还多。”
而从“健康中国”的角度看，这场改革打通了“保基本”和“促创新”的堵点：医保保“基础病、常用药”，商保保“高价创新药”，既不让医保基金“扛不住”，又让药企有动力研发——比如某款基因治疗药，原来因为价格高没人买，现在通过商保覆盖，药企愿意投入更多钱研发下一代产品，“患者未来能用到更好的药”。
谈判不是终点，是“用得起好药”的起点
这场谈判，不是“为了降价而降价”，而是“用制度创新解决‘救命药支付’的痛点”：通过“医保+商保”双轨协同，让高价药“进得了目录、入得了医院、付得起钱”。
对患者来说，这是“活下去的希望”；对药企来说，这是“长期研发的信心”；对医疗体系来说，这是“高质量发展的方向”。而接下来，更重要的是“把政策落到实处”——比如商保公司要设计真正惠及患者的产品，医院要尽快采购目录内的药，医保局要加强监管避免“商保乱收费”。
就像一位参与谈判的专家说的：“我们的目标不是‘让所有药都便宜’，而是‘让需要的人能用到’。”而这场改革，正是朝着这个目标迈出的关键一步——未来，当患者拿着诊断书问“这个药能不能用”时，医生可以笑着说：“能，而且你付得起。”
这，就是医疗改革最动人的样子。
