导管内和小叶癌Intraductal and lobular carcinoma
更新时间：2025-05-27 22:54:16导管内癌和小叶癌的综合解析
一、组织病理学详细特征
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显微镜下核心表现
- 导管内癌（Intraductal Carcinoma, IDC）
- 导管原位癌（DCIS）：
- 肿瘤细胞局限于导管内，基底膜完整。
- 细胞异型性显著，核大、深染，可见核分裂象。
- 粉刺型：导管内大量坏死物堆积，伴或不伴钙化。
- 筛状型：肿瘤细胞形成筛孔状结构，腔内充满坏死物质。
- 小叶癌（Lobular Carcinoma）
- 小叶原位癌（LCIS）：
- 小叶结构破坏，但基底膜完整。
- 肿瘤细胞小、一致，呈单列或片状排列，无明显腺腔形成。
- 浸润性小叶癌（ILC）：
- 细胞呈单列线状浸润，边界模糊，常见跳跃性生长。
- 细胞形态单一，核小、深染，胞质少。
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免疫组化特征
- 导管内癌（DCIS）：
- ER/PR阳性率较高（约80%-90%）。
- HER2过表达约10%-15%（尤其粉刺型）。
- CK5/6、p63可标记基底细胞层（区分浸润性癌）。
- 小叶癌（LCIS/ILC）：
- ER/PR阳性率较低（LCIS约70%，ILC约50%-70%）。
- CDH1（E-cadherin）常缺失（小叶癌标志性特征）。
- CK8/18阳性，CK5/6阴性。
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分子病理特征
- 导管内癌：
- PIK3CA、AKT1、PTEN突变常见（尤其粉刺型）。
- 染色体16q缺失与不良预后相关。
- 小叶癌：
- CDH1基因突变（约10%-15%的家族性病例）。
- PIK3CA、KRAS突变较常见。
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鉴别诊断
- 导管内癌需与：
- 良性导管增生（细胞异型性轻，无核分裂）。
- 非典型导管增生（异型性轻，未完全占据导管）。
- 小叶癌需与：
- 纤维腺瘤（细胞无异型性，有腺腔结构）。
- 浸润性导管癌（腺腔形成，基底膜破坏）。
二、肿瘤性质
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分类
- 导管内癌（DCIS）：
- WHO分类为导管原位癌，亚型包括粉刺型、筛状型、实性型等。
- 小叶癌：
- 小叶原位癌（LCIS）为癌前病变，浸润性小叶癌（ILC）为侵袭性肿瘤。
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生物学行为
- 导管内癌：
- 局限于导管内，但粉刺型易进展为浸润性癌。
- 预后较好，10年生存率>95%（无远处转移）。
- 小叶癌：
- 小叶原位癌（LCIS）为癌前病变，未来乳腺癌风险增加。
- 浸润性小叶癌（ILC）易发生多灶、跳跃性转移（如脑、腹膜）。
三、分化、分期与分级
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分化程度
- 导管内癌：
- 分级基于核分级（核异型性、核分裂象、坏死）。
- 低级别：轻度异型，少核分裂，无坏死。
- 高级别：显著异型，核分裂>4/10HPF，粉刺型坏死。
- 小叶癌：
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分期
- 导管内癌：
- 严格局限于导管内，无淋巴结或远处转移，TNM分期为TisN0M0。
- 小叶癌：
- 浸润性小叶癌按TNM分期，T分期根据肿瘤大小，N分期根据淋巴结转移。
四、进展风险评估
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临床高危因素：
- 导管内癌：
- 肿瘤大小>5 cm，高级别（粉刺型），年轻患者（<40岁）。
- 小叶癌：
- 浸润性小叶癌、肿瘤分级高、ER阴性、家族史（如BRCA突变）。
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病理高危因素：
- 导管内癌：
- 粉刺型、实性型，PIK3CA/AKT1突变，16q缺失。
- 小叶癌：
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复发与转移风险：
- 导管内癌：
- 小叶癌：
- 浸润性小叶癌远处转移率高（如内脏、软组织），但局部复发率较低。
五、临床管理建议
- 导管内癌：
- 手术切除（保乳或全乳切除）联合放疗（尤其高级别）。
- 内分泌治疗（他莫昔芬或芳香酶抑制剂，ER阳性者）。
- 小叶癌：
- 双侧乳腺癌风险增加（LCIS患者需监测对侧乳腺）。
- 浸润性小叶癌需系统治疗（化疗、内分泌治疗）。
总结
导管内癌（DCIS）和小叶癌（LCIS/ILC）是乳腺癌的两种主要原位癌及侵袭性亚型。DCIS以导管内增生为特征，粉刺型更具侵袭性；小叶癌以单列浸润为特点，易发生远处转移。两者生物学行为及分子特征差异显著，需结合形态学、免疫组化及分子检测精准分型，指导临床管理。
参考文献
- 第五版WHO《乳腺和女性生殖器官肿瘤分类》（2022年更新）。
- 《乳腺导管原位癌的病理诊断与分子机制》（PubMed, 2021）。
- 浸润性小叶癌的分子特征与预后（Nature Reviews Clinical Oncology, 2020）。
- 小叶原位癌与乳腺癌风险研究（Journal of Clinical Oncology, 2019）。