医院医生阿提·特瓦里博士（Arti Tewari, MD）表示，她不再需要对自己的某些急性冠状动脉综合征（ACS）患者治疗决策反复斟酌。她所参考的新ACS临床实践指南被称为“开创性”，让她能够更加自信地照顾她在芝加哥大学医学中心（UChicago Medicine）的心脏病患者，从而改善他们的健康和安全。
“以前我常常在双重抗血小板治疗的风险和收益之间权衡，特别是当我不确定患者是否需要开胸手术或搭桥手术时，不想因为给他们抗血小板药物而延误手术。” 特瓦里说道。她是芝加哥大学（University of Chicago）的医学助理教授。
由于医院医生通常是患者因ACS入院后接触的第一批医务人员，《Medscape医学新闻》（Medscape Medical News）试图了解这些专科医生如何将新指南应用于实际工作。
特瓦里注意到，今年早些时候由美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）和美国心脏协会（American Heart Association, AHA）发布的新指南中，最大的变化之一是对抗血小板治疗的更广泛应用。这是十多年来的首次更新。
根据AHA 2024年的数据，ACS仍然是全球发病率和死亡率的主要原因，仅在美国就有约120万人因这一组急性心血管疾病住院，其特征是心肌血流突然减少。
症状包括胸痛、呼吸急促和头晕，相关的病症包括不稳定型心绞痛和心肌梗死（即心脏病发作）。
特瓦里说，患有ACS的患者通常会因胸痛来到医院。医院医生通常是第一个管理他们护理的人，判断他们是否面临心脏问题、肌肉问题或其他诸如胃肠道反流等问题。
如果医院医生怀疑患者有心脏问题，可能会考虑患者是否需要干预，例如为潜在的冠状动脉病变植入支架。在这种情况下，医院医生会按照指南推荐，在患者稳定以进行该程序时给予抗血小板药物。
特瓦里注意到的另一个变化是对降脂药物优化的更谨慎指导。“过去我们使用他汀类药物，并根据患者的累积风险评分来决定用药。但新的指南确实推动了非他汀类降脂药物的使用，这绝对是我实践中的一项重大改变，我认为这对患者会有很大益处。”
医院医生的关注重点
为新指南起草的委员会成员之一米歇尔·奥多诺霍（Michelle O’Donoghue, MD, MPH）表示，制定新指南时也考虑到了医院医生及其他可能参与ACS患者治疗路径的临床医生。
奥多诺霍是波士顿布里格姆妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）的心脏科医生，同时也是哈佛医学院（Harvard Medical School）的副教授。她指出，医院医生往往会在患者接受冠状动脉血管重建术后病情稳定时接诊，或者在近期ACS事件后再次入院时见到他们。
奥多诺霍告诉《Medscape医学新闻》，与其他遵循新指南的临床医生一样，医院医生应了解有关使用降脂疗法以及双联抗血小板疗法（DAPT）选择和持续时间的新建议。
奥多诺霍总结了针对医院医生和其他临床医生的一些关键要点，尤其是ACS事件后的早期阶段。
“新的ACS指南希望将低密度脂蛋白（LDL）胆固醇目标定为<55 mg/dL，因此，几乎所有患者都应在没有禁忌症的情况下服用高效他汀类药物。如果他们已经在服用高效他汀类药物，则医院医生应启动非他汀类降脂疗法。”
她列举了几种可以考虑的非他汀类降脂疗法，包括PCSK9抑制剂、依泽替米贝（ezetimibe）和贝培多酸（bempedoic acid），这些药物可以帮助患者达到其LDL胆固醇目标。
“但如果患者尚未达标并且已经在服用高效他汀类药物，那么医院医生应该在出院前启动非他汀类疗法，并确保患者安排在4-8周内复查血脂，以确认他们在门诊期间确实达到了目标。”
奥多诺霍还提到，医院医生应专注于抗血小板治疗的管理。“总体而言，所有接受支架植入的患者都会有一段时间服用包含阿司匹林和P2Y12抑制剂的DAPT，但持续时间有所不同，”她解释道。
“医院医生需要知道的重要一点是，如果患者需要添加抗凝剂，则在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后1-4周应停用阿司匹林，而对于不需要抗凝剂的患者则继续使用P2Y12抑制剂。”
奥多诺霍表示，新指南在随访期间为提前停止DAPT提供了更大的灵活性。“传统上，较短的DAPT疗程意味着停止使用P2Y12抑制剂。然而，新指南现在有了一级推荐，支持在出院时服用阿司匹林和替卡格雷（ticagrelor）的患者在1-3个月后停用阿司匹林，以降低出血风险。”
她补充说，在没有禁忌症的情况下，普拉格雷（prasugrel）和替卡格雷优于氯吡格雷（clopidogrel）。“但我们认识到，对于正在照顾ACS早期患者的医院医生来说，成本等障碍可能会阻止他们获得这些更强效的抗血小板疗法。”
“如果需要在不同疗法之间切换，医院医生应确保咨询药剂师，以便更好地理解如何操作。”
她还表示，如果患者最近被诊断出ACS，医院医生应将其转介至心脏康复项目。“已有明确证据表明，参与这类项目的患者从中受益匪浅。”
指南甚至为不能亲自到场的患者提供了替代方案——虚拟心脏康复项目。
奥多诺霍说，ACS患者每年还应接种流感疫苗，因为流感会对近期患有心脏疾病的患者造成相当大的压力。
实际应用
社区医院医生杰夫·夏皮罗（Jeff S. Shapiro, MD）认为，新指南提供了一种“更细致的方法来治疗ACS，继续强调DAPT和积极的降脂治疗，包括对已经达到最大剂量他汀类药物或对他汀类药物有禁忌症的患者添加非他汀类疗法的更清晰建议”。
关于输血的指南“比我们目前使用的更具侵略性，”夏皮罗说道。他是南加州医院医生网络（Southern California Hospitalist Network, Orange）区域医疗总监，也是加利福尼亚州格伦多拉市伊曼纽尔健康富勒顿长老会医院（Emanate Health Foothill Presbyterian Hospital in Glendora, California）的候任院长。
“关于微型轴流泵的建议对社区医生帮助较小，因为这种技术需要时间才能到达我们的医院，尽管我曾经对卒中神经介入治疗持相同观点，但现在我们的一家医院已经常规开展这项服务。”
总体而言，夏皮罗认为新指南有助于社区医院医生将患者转回初级保健医生时，让他们接受类似于我们用于充血性心力衰竭的目标导向药物治疗的“最佳药物治疗”。
出血风险
学术医院医生法扎娜·霍克（Farzana Hoque, MD）告诉《Medscape医学新闻》，DAPT的更新，尤其是针对高出血风险患者的个体化逐步减量方法和血脂管理，对患者护理尤其有价值。
霍克是圣路易斯大学（Saint Louis University）医学系副教授，她表示，指南建议对不具有高出血风险的ACS患者至少进行1年的DAPT，以减少主要不良心血管事件（MACE）。
霍克指出，指南倾向于在ST段抬高型心肌梗死（一种更严重的心脏病发作类型）患者中使用替卡格雷或普拉格雷而非氯吡格雷，这些患者通过非手术PCI治疗，以减少支架血栓形成和MACE。
“更新后的建议倾向于在需要口服抗凝治疗的患者中使用氯吡格雷而非替卡格雷或普拉格雷，以尽量减少出血风险，”霍克说道，她还向医学生和住院医师传授新建议。
她补充说，旧指南需要更新以反映新的证据、不断发展的临床实践和技术进步。
高风险患者的护理
霍克表示，她在学术医疗中心的实践中经常参考此类指南，该中心为来自服务不足社区的高风险患者提供多样化的临床和社会需求护理。
霍克的许多患者都是老年人，他们有更高的出血倾向。因此，他们将从需要抗凝治疗的ACS患者更新中获益。
谈到出血风险时，特瓦里说，医院医生还必须平衡心脏缺血的风险，即由于动脉阻塞导致心肌血流减少。
“每天都有患者成功进入医院接受心脏导管插入术，疏通堵塞的心脏血管，这要归功于这些指南，”她说。
她对接诊时直接给予DAPT更有信心，因为新指南建议先给予大剂量DAPT，然后在手术前24小时暂停一种血小板药物，而不是之前的5天。
虽然医院医生需要及时了解不断变化的指南，但特瓦里承认这其中有一个学习曲线。“当然，这与我在培训中学到的内容相比是一个相当显著的变化，”她补充说，她的团队正在教导员工和住院医师提供最新的护理标准。
“指南对我们非常有帮助，因为我们不可能记住所有的内容。”
(全文结束)
