2025年美国心脏协会/美国心脏病学会关于急性冠脉综合征（ACS）管理的指南终于发布，这是自11年来的首次更新。
尽管间隔如此之久，多数急诊医生通过欧洲指南及其他医学教育资源已经保持了对ACS管理的了解。然而，许多人仍期待看到新指南是否会带来意外或重大突破。
对于那些熟悉加速诊断协议、肌钙蛋白、抗凝剂及相关话题的人来说，新指南可能并不会显得具有颠覆性。不过，这份发布确实提供了一些关键提醒和少量重要的更新内容，所有急诊护理人员都应知晓。
以下是我认为在为ACS患者提供急性护理时最重要的几点总结。这并不是对ACS管理或当前实践中已确立概念的全面回顾。
关键点与更新信息
- 后壁心肌梗死仍然被低估。 急性后壁心肌梗死（MI）的漏诊或延迟诊断在急诊中仍然常见，主要是因为在标准12导联心电图上缺乏ST段抬高（STE）。相反，这些患者往往表现为右胸前导联V1-V3的ST段压低。作者提醒我们，推荐检测后壁心肌梗死的方法是使用后壁导联，尤其是当患者有相关症状且右胸前导联出现ST段压低时。如果任何一个后壁导联显示≥0.5毫米的ST段抬高，则可诊断为急性后壁心肌梗死，并支持进行急性再灌注治疗（如溶栓或立即进行心脏导管检查/经皮冠状动脉介入治疗）。
- 正常心电图不能排除ACS。 作者还提醒我们，心电图上没有缺血表现并不能排除ACS。
- 肌钙蛋白阴性的ACS（“不稳定型心绞痛”）依然存在。 作者花了一些时间回顾了ACS的病理生理学及其与肌钙蛋白升高的关联。在这一部分，他们强调了一个关键点：“不稳定型心绞痛”（即肌钙蛋白阴性的ACS）即使在高敏肌钙蛋白时代仍然存在。正如他们提醒我们非缺血性心电图不能排除ACS一样，肌钙蛋白阴性也不能排除ACS。
此外，他们还提醒我们，即使是在STEMI的情况下，如果在症状发作后短时间内测量，肌钙蛋白测试也可能呈阴性。
- 重复心电图至关重要。 强调了在症状令人担忧但初始心电图阴性的患者中进行连续心电图测试的重要性。作者指出，最终诊断为STEMI的患者中有11%的初始心电图是阴性的。因此，在这些患者中不重复心电图可能导致大量STEMI的漏诊，在我的经验中，这也是诉讼案件中的常见投诉。
- 某些患者即使没有ST段抬高也需要紧急导管检查。 另一个常见的诉讼原因是医护人员未能记住有些患者即使心电图上没有ST段抬高也需要立即进行心脏导管检查。事实上，指南指出，导管检查应在2小时内进行（I类推荐）。这些ACS患者被归类为不稳定或极高风险，包括：
- 心源性休克患者。
- 有急性心力衰竭症状的患者，包括新的或加重的二尖瓣反流或急性肺水肿。
- 难治性心绞痛患者。
- 血流动力学或电不稳定（如持续性室性心动过速或心室颤动）的患者。
- 输血阈值仍然不确定。 在ACS患者中输血的指征几十年来一直是不确定的。虽然缺乏大规模随机研究来明确回答这个问题，但作者建议（IIb类）在ACS合并急性和慢性贫血的患者中，应通过输注红细胞使血红蛋白水平达到≥10 g/dL以减少心血管事件。
观点
以循证方式管理ACS的能力对任何从事急性护理医学的人来说都是至关重要的。这些最新的美国指南对ACS的管理进行了相当全面的回顾，我建议仔细阅读整个出版物。然而，我会特别强调对上述要点的掌握，因为根据我的经验，这些仍然是导致误诊或错失正确管理这群高风险患者机会的原因。
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