创伤性脑内出血Traumatic intracerebral hemorrhage - WikEM

背景

颅腔内血液的病理性积聚。可发生在大脑实质内或周围脑膜间隙。

颅内出血类型

• 轴内
• 出血性卒中（自发性脑内出血）
• 创伤性脑内出血
• 轴外
• 硬膜外出血
• 硬膜下出血
• 蛛网膜下腔出血（动脉瘤性颅内出血）

临床特征

• 监测颅内压增高：头痛、恶心呕吐、癫痫、嗜睡、高血压、心动过缓、濒死呼吸、去大脑强直。
• 监测脑疝：同侧固定散大瞳孔；对侧运动麻痹。
• 双侧针尖样瞳孔提示阿片类药物使用或桥脑病变。

成人GCS（格拉斯哥昏迷评分）

• 14-15：轻度
• 9-13：中度
• 3-8：重度

鉴别诊断

头部创伤

• 创伤性脑损伤
• 颅内出血
• 轴内：创伤性脑内出血
• 轴外：硬膜外出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血
• 中重度创伤性脑损伤（颅内压增高）
• 轻度创伤性脑损伤（头部CT临床决策规则、脑震荡后综合征）
• 眼眶创伤
• 颌面部创伤
• 头皮撕裂伤
• 颅骨骨折（包括颅底骨折、儿童颅骨骨折）
• 儿童头部创伤（PECARN规则）

颌面部创伤

• 耳：耳廓血肿
• 鼻：鼻骨骨折、鼻中隔血肿
• 口腔：牙齿外伤、唇撕裂伤、舌撕裂伤
• 其他面部：Le Fort骨折、下颌骨骨折、颧弓骨折、颧上颌（三脚架）骨折
• 相关：头部创伤（主）、颅骨骨折、眼眶创伤、头皮撕裂伤

评估

• 监测颅内压增高：头痛、恶心呕吐、癫痫、嗜睡、高血压、心动过缓、濒死呼吸、去大脑强直。
• 监测脑疝：同侧固定散大瞳孔；对侧运动麻痹。
• 双侧针尖样瞳孔提示阿片类药物使用或桥脑病变。

检查

• 考虑头部CT（排除颅内出血）：使用验证的决策规则确定必要性；对低风险轻度头部损伤患者避免CT。
• 考虑颈椎和/或面部CT。

管理

• 利多卡因预处理未显示改善预后。
• 头部创伤中的癫痫预防。
• 颅内压增高的管理。

预防进一步脑损伤

• 床头抬高30度。
• 预防：低血压、缺氧、贫血、高热、凝血障碍、癫痫。

床头抬高

• 30度抬高可通过增加静脉回流降低颅内压。

癫痫预防与治疗

• 不推荐预防性抗癫痫药物。
• 对脑损伤程度与意识障碍不成比例的ICH患者，可能需连续EEG监测。
• 对临床癫痫或EEG癫痫伴意识改变的患者，使用抗癫痫药物。

血压

• 早期研究建议快速将收缩压降至140mmHg以下可改善功能预后，但近期研究未发现收缩压<140与<180之间有差异。
• 收缩压>200或平均动脉压>150：考虑使用连续静脉输注积极降压。
• 收缩压>180或平均动脉压>130且有颅内压增高证据或怀疑：考虑间断或连续静脉用药降压，维持脑灌注压60-80mmHg。
• 收缩压>180或平均动脉压>130且无颅内压增高证据或怀疑：考虑适度降压（如平均动脉压110或目标血压160/90）。
• 尼卡地平5-15mg/h静脉输注，每5分钟调整2.5mg，达标后减至3mg/h维持。
• 拉贝洛尔20mg静脉推注，每3-5分钟重复，然后1-8mg/min静脉输注。

逆转凝血障碍

• 若已知使用抗凝药（如肝素、华法林、利伐沙班），参见抗凝逆转方案。
• 氨甲环酸1g静脉输注（事件发生后3小时内），然后1g在8小时内静脉输注。

抗血小板逆转

• 包括阿司匹林、普拉格雷、氯吡格雷。
• 考虑去氨加压素0.3mcg/kg静脉输注。
• 血小板输注：
• 无已知血小板减少症：增加死亡率，不应给予。
• 已知或确诊血小板减少症：若血小板<50,000考虑输注；部分血液科和神经外科医生建议<100,000时输注，尽管缺乏改善预后的证据。

颅内压增高治疗

床头抬高

• 30度或反Trendelenburg体位可降低颅内压。
• 保持头颈部中立位，改善脑静脉引流。
• 避免使用过紧#### 维持脑灌注
• 脑灌注压 = 平均动脉压 - 颅内压
• 若平均动脉压<80，则脑灌注压<60
• 最终无一级证据支持最佳脑灌注压
• 对重度创伤性脑损伤，输注浓缩红细胞，目标血红蛋白>10 mg/dL
• 必要时补液和使用血管升压药，维持脑灌注压在70-80 mmHg
• 脑灌注压每降低10 mmHg，死亡率增加20%
• 避免脑灌注压低于70 mmHg，这与脑缺血和谷氨酸增加相关
• 血管升压药
• 去氧肾上腺素可在动物模型中增加脑灌注压而不增加颅内压
• 患者心动过速时可能有益（反射性心动过缓），但若患者已心动过缓（库欣反射）则应避免使用
• 在创伤性脑损伤中，去氧肾上腺素可能与较少的细胞损伤相关（相比去甲肾上腺素）
• 静脉输液
• 维持血容量正常，初始复苏使用生理盐水
• 之后考虑高渗盐水和/或甘露醇
• 不使用自由水、低渗液、仅含葡萄糖的溶液和胶体液
• 不使用乳酸林格液（略低渗）
• 优先使用生理盐水而非5%葡萄糖盐水，但5%葡萄糖盐水可能为避免低血糖所必需，尤其对年幼儿童
• 严重高钠血症（>160 mmol/L，下丘脑-垂体损伤、尿崩症）的纠正应缓慢进行，以免加重脑水肿

渗透疗法

包括甘露醇或高渗盐水。选择药物时需与神经外科协调并考虑患者血压。甘露醇可能因渗透性利尿导致低血压。

1. 甘露醇

• 若收缩压>90 mmHg
• 20%甘露醇0.25-1 g/kg静脉输注15-20分钟（若收缩压>90；目标渗透压300-320）
• 目标渗透压300-320 mOsm/kg
• 30分钟内降低颅内压，作用持续6-8小时
• 监测出入量以维持血容量正常，使用生理盐水补液
• 不使用持续输注，因甘露醇长期使用可穿过血脑屏障并加重脑水肿
• 考虑高渗盐水用于后续推注
• 高渗盐水渗透梯度更高，透过血脑屏障的能力低于甘露醇

2. 高渗盐水可能比甘露醇更有效，是目前的标准治疗

• 获取基线血清渗透压和血钠
• 多数研究使用250 mL 7.5%盐水加右旋糖酐推注
• 初始250 cc 3%盐水推注可降低颅内压，可通过外周静脉给药
• 目标血钠145-155 mmol/dL

预防脑血管收缩

• 过度通气不改善死亡率，仅作为临时措施
• 仅在无其他方法降低颅内压或颅内压增高对所有其他治疗无效时使用：
• 镇静
• 肌松药
• 脑脊液引流
• 高渗盐水、渗透性利尿剂
• 维持PaCO₂在35-40 mmHg，仅限30分钟，若可避免则不再延长
• 过度通气至PaCO₂<30 mmHg不推荐，且会将脑血流降至缺血水平

癫痫控制

• 立即使用苯二氮卓类和抗癫痫药物治疗
• 考虑丙泊酚用于插管后镇静
• 癫痫预防可减少癫痫发作，但不改善长期预后
• 抗癫痫药物可预防早期癫痫（24小时至7天内）， Cochrane 综述显示NNT=10
• 创伤后癫痫的危险因素：
• 初始GCS<10
• 皮质挫伤
• 凹陷性颅骨骨折
• 硬膜下血肿、硬膜外血肿
• 蛛网膜下腔出血或脑内出血
• 穿透性头部损伤
• 伤后24小时内癫痫发作（即刻发作）
• 治疗所有临床明显和EEG证实的癫痫
• 对存在上述任何危险因素的患者考虑预防
• 苯妥英或磷苯妥英为BTF指南一线药物
• 磷苯妥英20 PE/kg静脉负荷，然后100 PE静脉每8小时一次，共7天
• 监测血清水平以调整至治疗水平
• 左乙拉西坦可作为替代药物
• 左乙拉西坦20 mg/kg静脉负荷，然后1000 mg静脉每12小时一次，共7天
• 左乙拉西坦的不良反应可能比苯妥英更少、更轻
• 在许多急诊科，左乙拉西坦为当前一线治疗

插管预处理

• 目标脑灌注压约70 mmHg
• 若需快速序贯诱导，考虑利多卡因和/或芬太尼预处理
• 可能引起插管周围低血压
• 确保充分镇静（防止呕吐反射）
• 依托咪酯可能导致肾上腺功能不全，尤其对头部损伤患者，因此若插管后出现难治性低血压，考虑氢化可的松

降低代谢率

• 提供充分镇静和镇痛
• 避免高热并积极处理发热
• 但低温并非必需目标
• 中度低温32-34°C存在争议，大型RCT显示无效果

其他重症监护措施

• 使用间歇充气加压装置进行深静脉血栓预防，不抗凝
• 使用H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂和硫糖铝进行应激性溃疡预防，避免库欣溃疡
• 良好的血糖控制，但不支持严格控制
• 类固醇（甲泼尼龙）在重度创伤性脑损伤中禁忌（CRASH 2004试验中死亡风险增加）
• 不常规使用肌松药
• 增加肺炎风险和ICU住院时间
• 但可用于难治性颅内压增高

• 用于对最大药物和手术治疗无效的颅内压增高
• 仅用于血流动力学稳定的患者
• 诱导方案如下：
• 戊巴比妥10 mg/kg静脉输注30分钟，然后5 mg/kg/h持续3小时，然后1 mg/kg/h静脉输注
• 或5 mg/kg/h持续3小时，随后1 mg/kg/h

处置

• 收治入院（多数收入ICU）

预后

创伤性蛛网膜下腔出血的重复影像学检查

• 神经系统检查正常且未使用抗凝药的患者无需重复头部CT
• 建议观察6小时
• GCS 13或以上的患者可能无需神经外科会诊，无论是否使用抗血小板或抗凝药，只要药物已正确逆转

参见

• 头部创伤（主）

参考文献

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