一位资深外科医生在一次精细手术中的失误，导致其患者术后数小时因严重脑出血死亡。
2019年5月，一名51岁女性在接受治疗“异常”血管的手术后死亡，多名专家对该医生的能力提出了“严重关切”。健康与残疾事务专员（HDC）在收到验尸官转交的投诉后展开了调查。
HDC在今天发布的一份报告中指出，这位名为C医生的外科医生未能遵守专业标准。他目前已不再从事诊断和介入神经放射学（INR）这一专科领域。
医生承认失误
C医生承认在他描述的“极其复杂的病例”中出现了失误，但独立评审员认为他“不必要地使手术复杂化”。
新西兰健康局（Te Whatu Ora）的多项失职也导致了该女性在死亡前未能获得必要的护理和检查，其中包括缺乏对血管造影出现并发症时采取行动的明确指南。
副健康与残疾事务专员Vanessa Caldwell表示，向HDC投诉的是该女性的伴侣，他同样对手术的实施方式感到担忧。
心脏病史
该女性因先天性心脏问题一直体弱多病，2012年曾接受手术更换了四个心脏瓣膜中的两个。
六年后，她因症状入院，结果发现是由小规模脑出血引起。由于担心心脏衰竭，她被转入高度依赖监护区，并接受了胃肠炎、可能中风以及感染性心内膜炎的治疗。
她的呼吸持续恶化，并被诊断出急性肾损伤。她随后被转入重症监护室，直到被认为“虽病重但状况稳定”才转回普通病房。
进一步检查发现脑出血，以及脑部后方血管壁可能存在的感染性真菌性动脉瘤，需要紧急高风险的心脏手术来更换瓣膜。
风险讨论
C医生在给验尸官的陈述中表示，他曾与患者讨论过不同的治疗选择以及潜在并发症，如中风风险。他是主刀医生。
脑部血管造影后，在场人员（三名神经外科医生和两名神经介入放射科医生）一致认为，通过血管内途径治疗真菌性动脉瘤是最安全的方式。该手术被描述为一种“微创技术”，从血管内部治疗血管疾病，通常通过微小切口插入导管、球囊和支架。
该方案告知C医生后，他继续实施手术，并由另一名医生协助。后者后来向HDC表示，他在血管造影手术中的参与“非常被动”。
麻醉师在第三名医生进入血管造影室对该干预措施提出第二意见并询问团队是否确定他们的操作方式时，意识到了“潜在的手术困难”。麻醉师说，这名第三名医生似乎对主刀医生的决策表示担忧。
第三名医生告诉HDC，在他看来，问题源于主刀医生拔除一根暂时卡住的微导管时，以及对于血管损伤原因的判断混乱。
伤害的可能原因
Caldwell总结道，医生未能注意到微导管留置时间过长，并且在用力拔除时未使用正确的反向操作，这很可能导致了血管损伤。
手术后，该女性被转回ICU，但术后六小时发生颅内出血，不幸去世，Caldwell说。
新西兰健康局随后进行的审查显示，放射科管理层也曾对栓塞手术的方式或技术，以及医生在患者返回ICU后对损伤的报告提出过关切。
鉴于对该医生的担忧（包括他“独立决策且员工感到无法直言”），新西兰健康局安排由另一家医院的同行对其临床实践进行了独立评估。该评估highlighted了“对其护理该女性方面的多项关切”，但承认该病例可能很困难，并且考虑到风险，尝试的治疗是合理的。
新西兰健康局承认该医生在事件发生时工作负荷很大，但坚持独立报告的评审结论。
医生道歉，称影响“巨大”
在给HDC的回应中，医生再次表示希望向该女性的家人和朋友表达哀悼。他说这个病例对他个人、他的工作、他的职业生涯以及他的家庭都产生了巨大影响。
Caldwell在认定新西兰健康局和该医生均违反了健康消费者守则的某一条款时指出，该女性当时“病情非常严重”，血管内手术是“极高风险的手术”，在手术当天系统和决策方面存在多重失误。她说，对该女性、她的伴侣及其家人而言，这些失误的发生是悲剧性的。
Caldwell表示，该医生的职业注册现已排除血管内INR实践，他将其执业范围限制在诊断和普通介入放射学。新西兰医学委员会要求他参加与其职业范围相关的经批准的重新认证计划。
Caldwell在提出一系列建议时，赞扬了员工向高级员工、评审员和新西兰健康局表达关切的勇气。
Tracy Neal是NZME驻尼尔森的Open Justice记者。她曾是RNZ尼尔森-马尔堡地区的区域记者，报道一般新闻，包括《尼尔森邮报》的法庭和地方政府新闻。
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