初级保健中轻度认知障碍的早期诊断
惠特尼·史密斯 (Whitney Smith, DNP, APRN, AGPCNP-BC)；玛丽·李·古德曼 (Mary Leigh Goodman, DNP, APRN, FNP-C)
初级保健中对认知下降的早期识别有助于改善老年群体的轻度认知障碍和痴呆管理。
随着美国人口老龄化，受认知障碍影响的人数预计将会增加。美国疾病控制与预防中心(CDC)报告显示，10分之1的45岁及以上成年人经历主观认知下降或记忆丧失¹。美国受认知障碍影响的人数预计将从2020年的1223万增加到2060年的2155万，增幅超过75%²。
尽管美国预防服务工作组(USPSTF)不支持对无症状成年人（无论这些症状是被观察到的、自我报告的或由朋友或家庭成员报告的）进行常规筛查³，但认知下降的早期识别是初级保健的重要组成部分。与痴呆相关的认知障碍无法治愈，但常规的基于证据的简短认知筛查工具可以实现无偏见的筛查、早期诊断和改进管理，包括高级护理规划、评估可逆性认知变化原因以及使用更多药物治疗选择⁴,⁵。
做出正确的诊断
轻度认知障碍(MCI)和痴呆是根据患者表现可以分类的不同诊断。MCI患者有一些轻微的认知变化，但功能保持正常，不会干扰独立性或日常生活活动(ADL)⁶。而在痴呆症中，功能受损，表现为记忆、语言和/或认知能力的丧失，导致个人独立性和执行日常生活活动能力的损害⁴,⁶。
MCI与进展为痴呆的风险增加相关，研究表明MCI患者发展为痴呆的风险在3.3%至14.9%之间；然而，研究也表明MCI患者可能保持稳定，14.4%至55.6%的患者认知功能可能恢复正常⁶。
年龄是MCI最主要的危险因素。痴呆的终生风险约为17%，60岁后每十年风险翻倍⁵。60至64岁人群的MCI风险为6.7%，80至84岁人群为25.2%，90岁以上人群则高达37%⁵,⁶。
其他危险因素包括痴呆家族史、心血管疾病史、糖尿病史、肥胖史、使用抗胆碱能药物、教育水平较低以及APOE ε4基因型⁵。其他证据较少的潜在危险因素包括吸烟、心房颤动病史、慢性酗酒、使用某些药物如苯二氮䓬类和质子泵抑制剂，以及头部创伤⁵。
阿尔茨海默病(AD)占痴呆病例的60%至80%。血管性痴呆单独占10%的病例，但通常与AD共同出现，表现为混合性痴呆⁴。路易体痴呆、帕金森相关痴呆、正常压力脑积水和额颞叶痴呆代表了大部分剩余病例⁴。额颞叶痴呆虽然仅占痴呆总病例的不到10%，但在45至60岁患者中却占痴呆病例的60%⁵。
认知障碍的病理生理学
早期认知障碍的病理生理学涉及遗传、神经生物学和环境因素的复杂相互作用。血管因素在早期认知障碍中发挥作用，高血压和糖尿病等疾病会导致脑血管变化，从而影响认知功能。
神经影像学研究表明，早期认知障碍个体的大脑存在结构和连接性改变，特别是在与记忆和执行功能相关的区域⁷。
美国受认知障碍影响的人数预计将在未来几十年内增加超过75%。
在阿尔茨海默病(AD)中，脑内异常蛋白沉积（如β-淀粉样蛋白斑块和tau蛋白缠结）起着重要作用。这些沉积物破坏神经元功能，导致认知缺陷。此外，基因研究发现某些基因（如APOE ε4等位基因）与AD患者认知下降风险增加有关⁸。神经炎症也在AD患者中起作用，免疫系统失调导致神经元损伤和认知障碍⁸,⁹。
早期认知障碍的多因素性质突显了早期检测和干预策略的重要性，这些策略旨在减轻风险因素并促进大脑健康。
检查发现和诊断/筛查工具
在诊所中，患者和/或家庭成员通常会表达对记忆或其他认知领域的担忧。例如，患者可能注意力下降、容易分心、难以完成多步骤任务、难以记住词语、或在理解书面或口头沟通方面有问题、健忘增加（重复对话、更依赖购物清单）、使用熟悉技术或工具的能力下降，以及行为改变（包括同理心减弱和判断力受损）⁵,¹⁰。
初级保健执业护士(NPs)和医师助理(PAs)需要了解正常认知老化与MCI症状之间的区别。正常认知老化更为渐进，这些变化不会对日常生活产生重大影响⁶。此类变化包括处理速度变慢、轻微健忘（例如，忘记名字或约会但后来能想起来）以及多任务处理能力下降。
MCI表现为比患者年龄预期更为显著的认知功能下降，但不会显著干扰日常生活活动⁶。例如，MCI患者会有频繁的记忆问题，如丢失物品、忘记近期事件和/或重复提问。此外，他们可能在完成复杂任务方面遇到困难，包括管理财务和药物，或遵循复杂指令。最后，MCI患者表现出的认知变化会被临床医生或其他人观察到，或是自我报告的，并通过认知测试确认⁶。
如果患者和/或其护理人员对认知障碍表示担忧，或者提供者注意到认知障碍的症状（包括陈述重复、定向障碍或难以完成更复杂的功能任务），患者应接受客观的认知障碍测试。标准化认知障碍测试的示例列于表1中¹¹-¹⁵。
表1. 认知筛查工具
| 认知评估工具 | 项目数量 | 平均完成时间(分钟) | 所需设备 | MCI敏感性(%) | MCI特异性(%) | 是否需要培训 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 临床痴呆分级(CDR)量表¹¹,¹² | 6个领域 | 40-90 | 患者和知情者访谈 | 93 | 97 | 是 |
| 蒙特利尔认知评估(MoCA)¹¹-¹⁵ | 11-15 | 30 | 笔和纸 | 83.8 | 70.8 | 是 |
| 简易精神状态检查(MMSE)¹¹,¹²,¹⁴ | 30 | 8-10 | 笔、纸和手表 | 63.6 | 76.0 | 否，但需许可 |
| 阿尔茨海默病评估量表-认知分量表(ADAS-Cog)¹²-¹⁵ | 11-15 | 30-45 | 笔和纸 | 80 | 84 | 是 |
| 自我管理老年认知检查(SAGE)¹²,¹³ | 12 | 10-15 | 笔和纸 | 79 | 95 | 否 |
| Mini-Cog¹¹-¹⁴ | 3 | 3-4 | 笔和纸 | 84 | 79 | 否 |
| AD8痴呆筛查访谈¹² | 8 | 3 | 知情者访谈 | 80(iAD8), 57(pAD8) | 79(iAD8), 71(pAD8) | 否 |
MCI，轻度认知障碍
基于参考文献 11-15
患者评估
执业护士(NPs)和医师助理(PAs)有资格评估认知障碍和痴呆。一些可用的筛查工具需要培训，其中大部分是免费提供的，但可能耗时（例如，MoCA需要1小时，CDR需要6-8小时）。如果患者在常规就诊中表现出认知障碍的迹象，医疗保险涵盖单独的就诊以更彻底地评估患者的认知功能并制定护理计划。2024年，医疗保险标准支付约260美元用于办公室内进一步的认知障碍评估。然而，报销可能会每年变化并在不同地理区域有所不同；使用(CPT)代码99483为此项服务计费¹⁶。
要使用此代码获得报销，就诊必须是专注于认知的病史和检查，其中需要有人能代表患者回答问题，并且必须包括功能评估（日常生活活动，包括决策能力）、实施标准化痴呆分期工具（例如CDR）和神经心理筛查工具、评估神经精神诊断如抑郁、安全评估、药物核对、制定高级护理计划、评估家居环境和驾驶能力的安全性，以及评估护理人员需求/知识等。
就诊必须在书面计划中正式化，该计划在初次就诊时与患者和护理人员共享，包括认知症状、功能限制、症状将如何管理以及任何必要的转诊等¹⁷。
认知障碍的管理
美国心脏协会(AHA)支持在初级保健中，MCI的初始管理包括治疗可能由神经精神疾病（如抑郁）或药物副作用引起的可逆性认知症状⁶。作为药物核对的一部分，应停用任何高风险药物。被认为对老年人认知障碍有高风险的药物类别包括苯二氮䓬类、抗胆碱能药物（如三环类抗抑郁药和过度活跃膀胱药物）、抗精神病药、阿片类药物和第一代抗组胺药¹⁸,¹⁹。
此外，AHA指出有证据支持定期体育锻炼和认知训练以改善认知测量⁶。应进行持续的功能和安全评估，并对患者和护理人员进行教育，内容包括预后、长期规划，以及关于缺乏美国食品药品监督管理局(FDA)批准的药物治疗和非药物干预潜在益处的讨论⁶。
尽管执业护士(NPs)和医师助理(PAs)能够诊断和治疗MCI，但美国神经病学学会(AAN)指南(2018)为初级保健提供者提供了何时将MCI患者转诊给专家的建议。将患者转诊给神经科或记忆专家的理由包括²⁰：
- 神经精神或行为症状的显著或快速发作
- 在较年轻年龄出现症状
- 严重的行为障碍或幻觉
- 存在认知障碍症状，但简短认知测试结果正常
- 家族史中阿尔茨海默病普遍，需进行基因检测
结论
随着美国老年人口的持续增长，初级保健执业护士(NPs)和医师助理(PAs)能够识别MCI症状并了解何时以及如何筛查早期认知障碍至关重要。早期识别能够实现及时诊断，支持高级护理规划、识别可逆原因、评估药物治疗，以及启动适当的转诊。认识到早期检测的重要性，医疗保险支持认知障碍筛查作为一项可报销的服务，前提是满足必要的组成部分。
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