摘要
背景： 导管消融是心房颤动常用的节律控制策略，但其在降低血栓栓塞风险和允许停用口服抗凝药物（OAC）方面的作用仍不明确。本荟萃分析旨在全面综合和评估支持房颤患者导管消融术后长期抗血栓策略的随机对照试验证据。
方法： 系统检索MEDLINE/PubMed、Embase和Cochrane对照试验注册中心，以识别评估房颤导管消融术后抗血栓策略的随机对照试验。主要结局是缺血性卒中。对报告的治疗组进行了频繁主义网络荟萃分析，并对感兴趣结局进行了汇总发病率荟萃分析。
结果： 4项随机对照试验（包括3924名患者）符合纳入标准。其中3项试验比较了长期OAC继续使用与停用，1项比较了导管消融后OAC继续使用与左心耳封堵。在比较OAC或左心耳封堵与无抗血栓治疗时，卒中发生率无显著差异（发病率比[IRR]，0.90 [95% CI，0.02–33.85]；P=0.95；IRR，0.79 [95% CI，0.00–241.01]；P=0.94）。在停用抗血栓治疗且未行左心耳封堵的患者中（n=1161），随访2864人年，卒中汇总发病率为0.23事件/100人年（95% CI，0.02–2.43；I²=0%）。
结论： 本分析证实，在随机数据中，成功消融后停用OAC的患者血栓栓塞事件发生率仍然较低。然而，由于所有治疗组事件数量较少，净临床获益的评估受到限制，这突显了需要更大规模、更长随访期的研究来进一步验证这一策略的安全性，特别是在高风险人群中。
已知内容
• 当前指南推荐房颤消融后至少继续口服抗凝治疗（OAC）3个月；此后，OAC继续使用主要基于患者的血栓栓塞风险，而非消融成功率。
• 近期随机对照试验已证明在成功消融后替代抗血栓策略的可行性，包括左心耳封堵或OAC停用。
本研究新增内容
• 成功消融后停用OAC的患者中，血栓栓塞事件发生率仍然较低。
• 支持OAC停用的数据在一般人群中有限，特别是在代表性不足的人群中，包括高血栓栓塞风险患者以及具有特定情况的患者，如高龄、射血分数严重降低、终末期肾病、瓣膜性房颤或既往有卒中史。
节律控制和抗血栓治疗是心房颤动（AF）管理的基石。导管消融（CA）已成为主要的节律控制策略，具有良好的安全性和可接受的成功率。然而，CA在降低血栓栓塞风险和指导长期抗血栓策略方面的作用尚未明确定义。
主要学会的当前建议指出，消融后应至少继续口服抗凝治疗（OAC）3个月。此后，OAC继续使用主要基于患者的卒中风险（例如CHADS₂-VASc ≥2），而非消融成功率。这些指南反映了窦性心律恢复并不自动消除血栓栓塞风险的原则，长期管理必须考虑更广泛的临床背景，包括合并症和基础卒中风险。
这种保守方法的合理性在于缺乏随机对照试验（RCT）数据和观察性研究中报告的不一致发现。然而，已有文献记载更大的房颤负担与更高的血栓栓塞风险相关。因此，合理假设成功消融后窦性心律的持续维持可能降低血栓栓塞风险，长期停用OAC是一种可行的策略。
近期随机对照试验已开始建立这一基础，为房颤负担、节律控制、卒中预防和OAC持续需要之间的关系提供了新的见解。此外，侵入性方法，尤其是左心耳封堵（LAAO），已被提出作为慢性OAC的可行抗血栓替代方案。本荟萃分析的目的是全面综合和评估支持房颤患者导管消融术后长期抗血栓策略的可用随机对照试验证据。
方法
本研究支持的数据可应合理要求向通讯作者索取。遵循系统综述和荟萃分析的首选报告项目指南和Cochrane干预系统综述手册。本研究方案已在系统综述前瞻性注册（PROSPERO）数据库中发布（唯一标识符：CRD420251229414）。系统综述和荟萃分析的首选报告项目检查表见补充材料表S1和S2。
检索策略和纳入标准
我们于2025年11月使用MEDLINE/PubMed、Embase和Cochrane对照试验注册中心进行了系统文献检索，无日期或语言限制。每个数据库的详细检索词见补充材料表S3。符合条件的研究是比较房颤导管消融术后长期抗血栓策略的随机对照试验。排除标准包括非随机对照试验设计、未将参与者随机分配至不同长期抗血栓策略的研究、仅报告围手术期抗血栓管理的研究、涉及儿科人群的研究以及报告外科房颤消融后结局的研究。去除重复项后，由2名独立的、盲法评审员（J.F.R.-R.和A.S.）进行标题和摘要筛选。对可能符合条件的研究进行全文审查，并通过共识做出最终选择。
终点
主要终点是缺血性卒中的发生。次要结局包括短暂性脑缺血发作（TIA）、主要出血和临床相关非主要出血的发生。在大多数研究中，出血事件根据国际血栓与止血学会标准进行分类。
质量评估
质量评估由3名独立评审员（D.N.、A.S.和R.E.M.）使用Cochrane偏倚风险2工具进行。证据确定性使用推荐评估、发展和评价分级框架进行评估。对于网络荟萃分析，使用网络荟萃分析置信度方法评估估计的置信度，而汇总发病率荟萃分析的确定性则遵循Iorio等人推荐的方法。分歧通过参与作者的共识解决。由于纳入的研究<10项，未进行发表偏倚评估。
统计分析
数据由3名评审员（J.F.R.-R.、A.S.和D.N.）使用预设计的电子表格独立提取。收集了基线特征、每个治疗组的患者数量、随访时间（月）以及每个预定义结局的事件数量。对于报告以每100人年事件数表示发病率的研究，直接提取这些值。对于未报告发病率的研究，总患者年数计算为每个组中患者数量乘以中位数或平均随访时间（年），随后推导出每100人年的发病率。
我们进行了频繁主义网络荟萃分析。使用限制性最大似然拟合随机效应模型以估计研究间方差（τ²）。网络荟萃分析使用图论方法结合治疗比较中的直接和间接证据，无抗血栓治疗被设定为参考组。检查网络几何结构、比较数量和设计特定贡献，以评估间接估计的稳健性。我们报告了P分数，这是累积排序曲线下表面（SUCRA）的频繁主义类似物，范围从0到1，通过结合效应大小和不确定性来量化网络中每个治疗的相对排名；较高的P分数表示更有利的性能，并在直接估计不精确时便于比较。
我们进行了传统的发病率荟萃分析，以使用随机效应Poisson广义线性混合模型获得每个抗血栓策略的汇总发病率估计值。对数转换的发病率进行汇总并反转换为每100人年的发病率。
此外，还进行了仅包括比较成功消融后OAC继续使用与停用的研究的直接分析。荟萃分析汇总使用随机效应模型下的逆方差法进行。
对于特定终点事件数为零的研究，使用预设的连续性校正0.001处理，遵循罕见事件发病率荟萃分析的既定方法。预先设定的亚组分析针对高血栓栓塞风险（CHADS₂-VASc ≥3）患者进行，以评估停用OAC的高风险个体中卒中的发生率。
比较分析的主要效应度量是发病率比（IRR）。对于汇总发病率分析，事件率标准化并报告为每100人年的事件数。所有分析遵循意向治疗方法。进行了留一法敏感性分析，以评估单个研究对总体效应大小和异质性的影响。
使用I²统计量评估统计异质性，值>50%被认为表示显著异质性。统计显著性定义为双侧P<0.05。所有分析均使用R（版本4.2.3；R统计计算基金会，奥地利维也纳）与meta包（版本7.0-0）和netmeta包（版本3.2-0）进行。由于本研究是使用先前发表的、去标识数据的荟萃分析，无需机构审查委员会批准。
结果
显示我们检索策略结果的系统综述和荟萃分析首选报告项目流程图见补充材料图S1。共筛选436项研究，6项进行全文审查，4项符合资格标准并纳入分析。
纳入研究的特征总结于表1，并在补充材料表S4和图S2中详细描述。3项试验（ODIn-AF、ALONE-AF和OCEAN）比较了成功CA后OAC继续使用与OAC停用。在OCEAN试验中，停用组患者接受阿司匹林，而在其余试验中，仅在临床指征下允许抗血小板治疗。OPTION试验比较了消融后OAC继续使用与同时或后续LAAO。
共纳入3924名患者。按治疗组和纳入研究的网络结构分布的患者数见补充材料图S3。总体而言，1960名患者继续OAC，803名接受LAAO，1161名停用长期抗血栓治疗。
抗血栓策略比较
预定义主要和次要终点的网络荟萃分析结果见图1，数据提取、事件计数和随访信息总结于补充材料表S5和S6。与停用抗血栓治疗的患者相比，继续OAC的患者卒中和TIA发生率在数值上较低（卒中：IRR，0.90 [95% CI，0.02–33.85]；P=0.95；P分数，0.5；TIA：IRR，0.18 [95% CI，0.00–2180.7]；P=0.72；P分数，0.58）；接受LAAO的患者也是如此（卒中：IRR，0.79 [95% CI，0.00–241.01]；P=0.94；P分数，0.53；TIA：IRR，0.20 [95% CI，0.00–5366.3]；P=0.75；P分数，0.55）。然而，这些差异均未达到统计学意义。
对于出血结局，继续OAC的患者中出血事件频率较高的趋势如预期。然而，治疗策略之间的差异对于主要出血（OAC与停用：IRR，2.82 [95% CI，0.04–209.5]；P=0.64；P分数，0.37；LAAO与停用：IRR，2.21 [95% CI，0.02–298.8]；P=0.75；P分数，0.48）或临床相关非主要出血（OAC与停用：IRR，2.74 [95% CI，0.56–13.52]；P=0.22；P分数，0.13；LAAO与停用：IRR，1.14 [95% CI，0.11–11.6]；P=0.91；P分数，0.65）均无统计学意义。
图2显示了排除OPTION试验的分析结果，直接比较成功消融后OAC停用与继续使用。对于卒中，各组间未观察到显著差异（IRR，1.03 [95% CI，0.31–3.43]；P=0.97；I²=0%）。在评估TIA发生率时，注意到停用组有较高的趋势；然而，未达到统计学意义（IRR，0.20 [95% CI，0.02–1.70]；P=0.14；I²=0%）。对于主要出血事件，观察到有利于OAC停用的趋势，但仍然不显著（IRR，2.51 [95% CI，0.79–8.01]；P=0.14；I²=0%）。重要的是，继续OAC的患者临床相关非主要出血事件显著更频繁（IRR，2.49 [95% CI，1.19–5.23]；P=0.02；I²=0%）。
各治疗组结局发生率
主要和次要终点的汇总发生率见图3和补充材料图S4。在停用抗血栓治疗且未行LAAO的患者中（n=1161），累计随访2864人年，卒中汇总发病率为0.23事件/100人年（95% CI，0.02–2.43；I²=0%）。TIA汇总发病率为0.17事件/100人年（95% CI，0.01–2.66；I²=0%）。对于主要出血，汇总发病率为0.09事件/100人年（95% CI，0.00–3.77；I²=0%），对于临床相关非主要出血，为0.72事件/100人年（95% CI，0.19–2.73；I²=0%）。
在继续OAC的患者中（n=1960），累计随访5259人年，卒中汇总发病率为0.27事件/100人年（95% CI，0.04–1.78；I²=0%）。TIA发病率为0.13事件/100人年（95% CI，0.01–1.98；I²=0%）。对于主要出血，汇总发病率为0.74事件/100人年（95% CI，0.24–2.31；I²=0%），对于临床相关非主要出血，为2.80事件/100人年（95% CI，1.56–5.03；I²=0%）。
由于仅一项研究报告了接受LAAO患者的发病率数据，因此未对该治疗组进行汇总发病率分析。
高血栓栓塞风险亚组分析
对高血栓栓塞风险患者（CHADS₂-VASc ≥3）停用抗血栓治疗进行了亚组分析。共纳入379名患者，累计随访912人年。大多数患者CHADS₂-VASc评分为3（n=245），134名患者评分为≥4。在此亚组中，卒中汇总发病率为0.22事件/100人年（95% CI，0.02–2.46；I²=0%；图4）。
敏感性分析
对网络荟萃分析和直接荟萃分析中包含的每个结局进行了留一法敏感性分析。结果见补充材料表S7和图S5。从临床相关非主要出血的直接荟萃分析中省略OCEAN试验导致有利于OAC停用的效应失去统计学意义。否则，省略任何单项研究均未显著改变总体效应估计或异质性程度。
质量评估和证据确定性评估
使用偏倚风险2工具的风险偏倚评估见补充材料图S6。ODIn-AF试验被评为存在一些担忧，而所有其他纳入试验被判断为低偏倚风险。
对于网络荟萃分析，使用网络荟萃分析置信度框架得出的证据确定性见补充材料图S7，表明所有评估结局的确定性较低。
对于汇总发病率分析，推荐评估、发展和评价分级确定性评估总结于补充材料表S8，显示所有发病率结局的确定性中等。
讨论
主要发现
据我们所知，这是首次报告房颤导管消融术后长期抗血栓管理的临床试验的系统综述和荟萃分析。本分析的主要发现如下：
- 截至目前，随机对照试验数据未显示成功房颤导管消融后继续OAC或接受LAAO的患者与无抗血栓治疗管理的患者之间卒中发生率存在统计学或临床显著差异。
- 成功导管消融后停用OAC且未行LAAO的患者中，血栓栓塞事件发生率远低于目前推荐使用OAC的阈值。
- 即使在CHADS₂-VASc评分≥3的患者中，卒中发生率仍然较低。然而，该亚组包括有限的样本量和治疗组间总体事件数少，限制了对这一高风险人群中OAC停用潜在安全性的明确结论。
- 继续OAC的患者中主要出血发生率低，与停用OAC的患者相比，风险无统计学显著增加。然而，仅包括比较成功消融后停用与继续OAC的研究的直接分析显示，接受OAC的患者临床相关非主要出血率更高。
众所周知，抗凝治疗与出血并发症风险增加相关，需要仔细评估风险-获益以确定开始或继续OAC的净获益。当前指南推荐使用CHADS₂-VASc评分，阈值≥2来指导消融后长期抗凝治疗，无论手术成功与否，指出每年卒中或血栓栓塞事件风险估计≥2%的患者从抗凝治疗中获益以降低卒中风险，无论房颤模式如何。
导管消融成功后OAC的最佳持续时间多年来一直存在争议。自2007年以来，指南一致推荐根据计算的血栓栓塞风险继续长期OAC，无论消融成功与否。尽管有这些建议，但由于缺乏随机对照试验支持数据，多年来一直在讨论在无复发患者中消融后3至6个月内停用OAC的方法。
Oral等人于2006年报告了该主题的首批观察性研究之一，记录了导管消融后血栓栓塞事件发生率低。大多数事件发生在手术后2周内，在维持窦性心律并停用OAC的患者中，25个月随访期间未报告血栓栓塞事件。该研究包括700多名患者，报告总体晚期血栓栓塞发生率为0.2%，所有事件均发生在继续抗凝治疗的患者中。
此后，多项观察性研究报告了不一致的发现，可能由方法学异质性解释。其中一项最大的观察性研究报告了6886名患者的数据，描述了CHADS₂-VASc评分≥2且停用抗凝治疗的患者在消融后3个月以上系统性栓塞风险增加。有趣的是，在同一研究中，停用OAC的患者中血栓栓塞事件发生率仍然显著低（0.56事件/100人年）。同样，Själander等人报告了1585名患者的数据，显示CHADS₂-VASc评分≥2且在肺静脉隔离后第一年内停用OAC的个体卒中风险更高，特别是既往有卒中史的患者。该研究报告停用OAC的患者年风险为1.6%。重要的是，与本荟萃分析中纳入的临床试验不同，这些观察性队列中停用OAC的决定并非由标准化方案或系统性门诊监测指导。
另一方面，Karasoy等人报告了4050名接受首次导管消融的患者数据。在该人群中，消融后3个月以上停用OAC的患者中血栓栓塞事件发生率为0.64/100人年，CHADS₂-VASc评分≥2的患者中为0.97/100人年，与继续抗凝治疗的患者相比无显著差异。
我们的发现基于抗血栓策略间的IRR和汇总发病率，支持成功导管消融后停用OAC是可行的，包括在CHADS₂-VASc评分≥2的患者中。然而，由于纳入试验中仅包括少量既往有卒中的患者，并考虑到先前报道的观察性数据，不建议在此亚组中停用OAC。同样，由于缺乏分层数据和CHADS₂-VASc评分较高（≥4）的患者数量有限，限制了在此人群中支持停用OAC的能力。
同样重要的是，所有纳入本分析的试验均排除了瓣膜性房颤患者；因此，目前不建议对此类患者停用OAC。同样，所有3项评估OAC停用的试验均排除了估计肾小球滤过率（eGFR）<30 mL/min/1.73 m²的患者。因此，需要进一步研究以验证该策略在这一高风险人群中的适用性，其中替代抗血栓选择仍与显著血栓栓塞风险相关。
本分析中纳入人群的其他基线特征在解释结果时值得仔细考虑。总体而言，在纳入OAC停用组的试验（ODIn-AF、ALONE-AF和OCEAN）中，患者相对于房颤消融人群而言相对年轻（平均年龄63-67岁），左心室射血分数保留（58%-62%），主要表现为阵发性房颤，平均BMI值为25至30 kg/m²，并包括较低比例的女性。根据先前报告的证据，这些基线特征与较低的血栓栓塞风险相关，可能限制了研究结果的普遍适用性。
比较节律控制策略（如导管消融与抗心律失常药物）并报告血栓栓塞结局的临床试验未显示导管消融组卒中率显著降低。然而，这些研究报告了极低的致残性卒中发生率，4年时为0.1%，严重射血分数降低患者的中位随访37.8个月后脑血管事件发生率为2.8%。
在这些试验中，所有患者均根据指南建议接受抗凝治疗，极低的血栓栓塞事件绝对发生率限制了检测节律控制策略间差异的统计能力。因此，缺乏卒中降低信号并不反驳通过导管消融实现节律控制可能降低血栓栓塞风险的可能性，也不反驳成功导管消融后停用OAC可能可行的观点。相反，当年化事件率<0.1%至0.9%时，证明显著差异在技术上具有挑战性。值得注意的是，在两项试验中，导管消融组的事件发生率均低于药物治疗组。
综合而言，当前证据和成功导管消融后停用OAC的患者中记录的汇总卒中发生率表明，房颤导管消融可能不仅是一种有效的节律控制干预措施，还可能是一种潜在的抗血栓策略，代表了临床实践中的重要范式转变。关于OAC继续使用的决定应个体化，并嵌入共享决策中。血栓栓塞风险并非静态，会随着年龄增长和暴露于额外风险因素而演变，需要在临床随访期间持续重新评估。
确定房颤消融成功对于识别有资格停用OAC的患者至关重要。较高的房颤负担，特别是持续性房颤与阵发性房颤相比，与血栓栓塞事件风险增加相关。长期随访中很常见非常晚期的房颤复发，导管消融可能改变症状感知，使无症状房颤未被发现。
连续心律监测（无论是通过植入式还是可穿戴设备）在指导抗血栓管理方面的作用尚不确定。虽然此类监测可检测无症状复发并量化房颤负担，但尚不清楚这些信息是否应决定关于OAC继续使用或停用的决定。正在进行的试验，如REACT-AF（通过连续监测房颤进行抗凝的节律评估），预计将为心律引导的抗凝策略提供重要见解。
本综述中纳入试验的一个显著优势是其对导管消融成功的实用定义。它们依赖于短期Holter监测中无房颤，而非连续监测，使这些OAC停用策略在真实世界临床实践中更可行。
在本分析纳入的研究中，OAC停用发生在消融后6至12个月。尽管标准的消融后3个月抗凝期仍需遵守，但新兴的消融技术，特别是脉冲场消融，表现出独特的愈合动力学，可能证明较短的空白期是合理的。在将这种方法推荐用于临床实践之前，需要更多证据。
如预期，鉴于成功导管消融后停用OAC的患者中卒中发生率低，我们的网络荟萃分析未显示LAAO与OAC停用间接比较的血栓栓塞优势。这些发现表明，在成功房颤消融的患者中，停止OAC可能是一种合理策略，而LAAO等额外手术可能并非必要。
然而，仍出现几个重要问题。首先，是否应避免同时进行LAAO和导管消融以客观评估消融成功，并随后确定在复发时是否真正需要LAAO？其次，对于有相对抗凝禁忌症的高血栓栓塞风险患者，如果希望进行导管消融，是否最好等到发生心律失常复发时再进行LAAO，接受这种方法需要第二个90天的术后抗凝期？
最后，对于高血栓栓塞风险（如CHADS₂-VASc ≥4）或既往有卒中史且符合资格并愿意接受LAAO的患者，同时进行LAAO可能是合理的。在这些亚组中，当前证据不足以支持常规停用OAC，即使消融成功，也可考虑基于设备的保护。然而，最近从CLOSURE-AF（与药物治疗相比，房颤患者左心耳封堵）试验中获得的发现表明，在卒中和出血高风险患者中，LAAO未达到卒中、系统性栓塞、心血管或不明原因死亡或主要出血的复合结局与标准药物治疗相比的非劣效性标准。在共享决策过程中应仔细权衡这些结果，因为该人群可能仍从继续标准OAC管理中获得更大的净获益。
局限性
应承认几个局限性。首先，一些纳入研究根据复合主要终点计算样本量，这可能导致对本综述中评估的特定结局（尤其是以低绝对率发生的血栓栓塞事件）检测差异的统计能力不足。即使汇总纳入研究的数据，所有治疗组中事件数量少也限制了分析的统计能力。这也影响亚组发现的稳健性，例如高风险患者（CHADS₂-VASc ≥3），使其解释更加不确定，并突显了通过大规模研究进一步验证的必要性。
其次，本网络荟萃分析的一个重要方法学局限性是其依赖于间接治疗比较。网络由提供LAAO与OAC直接比较的单项研究锚定，而其余试验比较OAC与无抗血栓治疗。因此，LAAO与OAC的相对效应估计主要由间接证据而非稳健的头对头数据提供信息。这种稀疏的网络几何结构可能挑战可传递性假设，并增加不一致性和不精确性的易感性。因此，涉及LAAO的比较估计值应谨慎解释。
第三，未包括脉冲场消融病例，可能由于试验入组日期早于电穿孔技术的广泛采用。这限制了我们将研究结果外推至接受脉冲场消融的患者，其愈合动力学和早期心律结局可能与热消融方式不同。
第四，抗血小板治疗的伴随使用在研究间有所不同。例如，在OCEAN试验中，OAC停用组的患者按方案接受阿司匹林，而在其他试验中，仅在临床指征下允许使用阿司匹林。这种变异性可能影响出血和血栓栓塞风险，并引入额外的异质性来源。
最后，应考虑其他几个异质性来源。研究间随访持续时间差异很大；尽管我们使用年化发病率分析解决了这一问题，但不能排除时间上非恒定风险的可能性，特别是考虑到房颤复发可能性逐渐增加。此外，消融到随机化的时间在试验间有所不同（6-12个月），在OPTION试验中，患者接受同时LAAO或90至180天后的连续LAAO，进一步导致网络异质性。
结论
本分析证实，在随机数据中，成功消融后停用OAC的患者中血栓栓塞事件发生率始终低于通常被认为需要继续长期抗血栓治疗的阈值。然而，净临床获益的评估受到所有治疗组事件数量少的限制，特别是在代表性不足的人群中，如具有特定情况的患者，包括高龄、射血分数严重降低、终末期肾病、瓣膜性房颤或既往有卒中史。
【全文结束】