摘要
背景 传导系统起搏(CSP)已成为房室传导阻滞(AVB)右心室起搏(RVP)的替代方案，旨在避免心室不同步和不良心力衰竭结局，但由于随机证据不足，临床应用仍然有限。
目的 本研究旨在仅基于随机对照试验(RCTs)评估AVB患者中CSP与RVP的临床结局。
方法 从开始到2025年10月搜索MEDLINE、Embase和Cochrane。使用HR、风险比(RR)和均值差及95%置信区间分析比较CSP和RVP的临床结局。通过I²评估异质性，并通过敏感性分析测试稳健性。结局包括心力衰竭住院(HFH)、全因死亡率(ACM)、复合终点和关键心脏参数。
结果 分析了五项RCTs中985名AVB患者的数据。在汇总分析中，复合终点在干预起搏中显著改善(HR=0.54；95% CI 0.31至0.95；p=0.03)，心力衰竭住院风险显著降低(RR=0.30；95% CI 0.17至0.54；p<0.0001)。然而，CSP和RVP在全因死亡率方面没有显著差异(RR=0.69；95% CI 0.36至1.30；p=0.25)。次要结局显著支持CSP组，左心室射血分数(LVEF)变化显著增加(p=0.008)，QRS间期显著缩短(p=0.002)。
结论 在AVB患者中，CSP提供了比RVP更好的心脏和临床益处，主要体现在心力衰竭住院率降低、LVEF改善和QRS间期缩短，而关于其对总体死亡率的影响的证据仍然不确定。
已知的相关内容
- 传统右心室起搏(RVP)是房室传导阻滞(AVB)的有效治疗方法；然而，它会导致心室不同步、左心室功能障碍和心力衰竭风险增加。传导系统起搏(CSP)已成为一种生理选择，但大多数支持证据来自观察性研究或混合研究设计，限制了关于临床结局的明确无偏结论。
本研究的贡献
- 本研究仅限于随机对照试验，表明CSP与AVB患者相比RVP显著减少了心力衰竭住院，并改善了左心室射血分数和QRS间期。尽管临床结局的综合结果支持CSP，但该研究报告称总体死亡率无显著降低，这与先前荟萃分析的结果相矛盾。
本研究对研究、实践或政策的影响
- 这些结果增强了支持将CSP作为需要显著心室起搏的患者首选生理起搏方法的证据。研究结果鼓励在特定患者中更广泛地临床应用，并强调需要进行大规模、足够动力的随机研究来评估长期死亡率、器械寿命和成本效益，为未来指南建议提供信息。
引言
在美国，2020年估计每年有378,800例高级房室传导阻滞(AVB)新发病例，预计到2060年将增加到535,000例。这些数字的增长很重要，因为包括二度莫氏II型AVB和三度AVB在内的高度AVB与高住院死亡率、心力衰竭(HF)、晕厥和猝死相关。对于高度AVB且传导异常原因不可逆的患者，永久起搏器(PPM)植入是金标准治疗。在这些PPM放置类型中，右心室起搏(RVP)的导线通常放置在右心室心尖部。已证明RVP可有效改善症状和功能结局，并在先前研究中耐受良好。然而，越来越多的文献表明，RVP可导致心室不同步、左心室射血分数(LVEF)降低、心力衰竭恶化或发生，以及心房颤动风险增加。
传导系统起搏(CSP)已成为一种受欢迎的替代方法。CSP通过在希氏束或其主要分支（包括浦肯野纤维）处传递起搏刺激来激活心脏的传导系统。CSP类别根据起搏导线的解剖位置进行划分。这些包括希氏束起搏(HBP)、右束支起搏(RBBP)、左束支起搏(LBBP)、左束支束起搏、左心室间隔起搏、左束支区域起搏和深间隔起搏。有前景的效果包括在心力衰竭和右束支传导阻滞患者中显著缩短QRS间期，改善LVEF和纽约心脏协会(NYHA)功能分级。然而，最新的2023年HRS/APHRS/LAHRS心脏生理起搏指南指出，大多数CSP数据是观察性的，长期导线存活数据仍然缺乏。本研究旨在仅使用随机对照试验(RCTs)的证据评估AVB患者中CSP与RVP的临床结局。研究结果旨在为临床决策、指南制定和未来的器械治疗策略提供信息，因为生理起搏的使用正在迅速扩大。
方法
本研究中支持研究发现的数据可根据合理要求从通讯作者处获得。
伦理和研究实施
本研究是根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目(PRISMA)指南进行和分析的，并在国际系统评价前瞻性注册库(CRD420251181289)上预先注册。不需要患者批准，因为分析仅依赖于来自已发表来源的研究水平数据，不涉及个体患者标识符。
搜索策略和选择标准
对MEDLINE、Embase和Cochrane等多个数据库进行了系统搜索，使用以下术语："传导系统起搏" OR "希氏束起搏" OR "左束支起搏" OR "右心室起搏" OR "心尖起搏" OR "间隔起搏" AND "房室传导阻滞" AND "传导疾病"，仅限2025年10月前以英文报告的RCTs，这些研究报告了比较AVB患者中CSP(HBP或LBBP)和RVP(右心室心尖起搏、右心室间隔起搏和RVoP)的临床结局。如果报告了与心动过缓相关的症状，并且预期RVP负担高且房室(感知/起搏)延迟设置，则包括AVB患者。我们对样本量或随访时间长短没有施加排除条件。为确保全面覆盖，我们通过手动搜索先前的荟萃分析、综述和主要会议记录的参考文献列表来补充数据库查询。两名独立的、盲法的研究者进行研究选择和数据提取，分歧通过共识解决。
研究结局
预先规定的首要结局是心力衰竭住院、全因死亡率(ACM)以及这些联合临床终点的主要复合结局。心力衰竭住院(HFH)包括任何临床就诊，包括急诊就诊和<24小时的住院，需要静脉利尿剂治疗。此外，预先规定的次要结局包括从基线开始LVEF和QRS间期的变化。
偏倚风险和证据确定性
两名评审员独立评估了所有纳入研究的方法学质量，分歧通过共识解决。根据Cochrane协作标准，使用Cochrane的偏倚风险2工具(RoB-2工具)对每项试验进行偏倚风险评估，该工具根据随机化过程、对预期干预的偏离、缺失结局数据、结局测量和选择性报告等领域的低、一些关注或高进行分类。支持临床结局的证据确定性程度使用GRADE(推荐评估、发展和评价)框架进行评估。为呈现参与者数量、证据的总体确定性以及相对和绝对影响，构建了研究结果摘要表。
统计分析
使用HR评估主要复合结局，提取研究水平数据并计算95%置信区间。当HR不可用且未报告时，提取事件数以计算合并风险比(RRs)及其相应的95%置信区间，并单独应用于个体化首要临床终点。此外，将次要终点作为连续结局进行检查，并以均值差异(MDs)和95%置信区间表示。使用I²统计量评估研究间的异质性，以量化其幅度并评估归因于异质性而非偶然的变异程度。根据Cochrane手册建议，对所有终点应用随机效应模型。当观察到显著异质性时，调查潜在来源，并通过留一法敏感性分析测试结果稳健性，以确认单个研究不会对合并效应估计的完整性产生不成比例的影响。使用漏斗图评估发表偏倚；然而，由于纳入试验数量少，解释受到限制。使用Cochrane RevMan (V.9.15.2)进行所有统计分析。
结果
搜索结果和基线特征
初始搜索从电子数据库(Embase: 1114, PubMed: 444, Cochrane: 75)中获得总计1633条记录，其中559条重复记录被移除，1030条在摘要筛选后被排除。剩余的44篇全文记录接受了全文评估，并根据纳入和排除标准进行评估。最后，五项研究(n=985)符合纳入最终分析的条件。研究显示平均年龄为67.2岁，参与者的平均LVEF为55.8%。
偏倚风险
通过严格的偏倚风险评估对纳入研究的质量进行了评估。使用RoB-2工具进行偏倚风险评估。总体而言，三项研究显示低偏倚风险，而两项纳入研究显示一些偏倚风险。关于其他各个领域，所有研究在结果选择报告、结局测量和缺失结局数据领域都显示出低偏倚风险，从而最小化了脱落、检测和报告偏倚的可能性。大多数研究对数据测量以及偏离预期干预领域的偏倚表示一些关注，特别是由于研究的非盲法性质。因此，鉴于这些方法学限制，应谨慎解释合并估计。
GRADE评估
根据GRADE方法，纳入结局的证据确定性范围从高到低。CSP在复合结局方面显示出中等确定性降低(HR 0.54, 95% CI 0.31至0.95)，主要受精确度和中度异质性的限制。HFH的证据是高确定性，显示CSP有稳健且一致的降低(RR 0.30, 95% CI 0.17至0.54)，且无明显异质性。相比之下，ACM的确定性较低，由少数事件和宽置信区间驱动，尽管研究间发现一致。纳入研究中死亡结局相对较少，总样本量可能不足以检测死亡差异。CSP在LVEF变化方面产生了中等确定性改善(MD 5.26%, 95% CI 1.38至9.13%)，尽管实质性异质性降低了对确切益处幅度的信心。对于电生理参数，证据较弱，因为QRS间期显示出中等确定性的持续减少，但由于非常高异质性和宽置信区间。对于大多数结局，没有严重关注间接性、发表偏倚或精确度问题。HF的证据确定性被评为高，由无发表偏倚和间接性、低异质性和大效应量支持。总体而言，CSP在大多数结局上的证据被判断为中等到高确定性，但仍受变异性和精确度限制。
首要结局
复合临床终点(HFH和ACM)
四项研究，共915名患者(458名在CSP组，457名在对照组)，报告了复合临床终点的HR。CSP显著降低了HFH和ACM的危险46%(HR=0.54；95% CI 0.31至0.95；p=0.03)。纳入研究间存在显著异质性(p=0.04，I²=60%)。
心力衰竭住院
五项纳入研究将心力衰竭住院作为结局指标进行报告。总共纳入985名患者，CSP组497名，RVP组488名。共有45例心力衰竭相关住院事件，其中仅14例发生在CSP组。结果表明，与RVP相比，CSP能够降低HFH风险(RR=0.30；95% CI 0.17至0.54；p<0.0001)。纳入研究间无显著异质性(p=0.98，I²=0%)。
全因死亡率
四项研究，共865名患者(437名在CSP组，428名在对照组)，报告了随访期间死亡患者的数量。CSP组和RVP组在ACM方面没有统计学显著差异(RR=0.69；95% CI 0.36至1.60；p=0.25)。此外，纳入研究间无显著异质性(p=0.89，I²=0%)。
次要结局
左心室射血分数(%)
关于LVEF(%)，三项纳入研究报告了从基线开始的LVEF变化。共纳入444名患者，CSP组220名，RVP组224名。虽然RVP与LVEF降低相关，但CSP与显著更大的LVEF相关(MD=5.26%；95% CI 1.38至9.13；p<0.008)，表明与基线相比LVEF保持或略有改善。然而，纳入研究间存在显著异质性(p<0.0001，I²=87%)。
QRS间期(毫秒)
纳入四项研究，总共646名患者，其中CSP组321名，RVP组325名。与RVP相比，接受CSP的患者QRS间期(毫秒)更短(MD=-23.92毫秒；95% CI -38.73至-9.11；p<0.002)。观察到纳入研究间显著异质性(p<0.00001，I²=95%)。
敏感性分析
异质性p<0.10或I²统计量>50%的预期结局被认为表明显著异质性，因此采用了留一法统计分析。从汇总研究中移除一项研究导致I²=0%，表明该研究影响了结局的总体汇总效应。此外，次要结局的稳健性得到支持，因为移除单个研究显著改变了合并效应的方向或幅度，降低了LVEF变化和QRS间期的异质性，分别为I²=27%和I²=0%。
发表偏倚
使用漏斗图评估HFH结局的潜在发表偏倚，共纳入五项研究。结果显示几乎没有发表偏倚的迹象，研究在合并效应估计的两侧显示出平衡分布。
讨论
在本项评估AVB患者CSP与RVP的RCTs系统评价和荟萃分析中，CSP与显著较低的HFH率、显著缩短的起搏QRS间期以及保持左心室收缩功能相关，这可能导致LVEF的适度改善。这些发现支持CSP作为一种更生理的起搏方式，可减轻起搏引起的不同步和长期心室功能障碍。虽然未观察到ACM的统计学显著降低，但值得注意的是，总体效应方向和心脏功能替代标记物的改善表明CSP可能带来累积的长期益处，特别是在需要高心室起搏负担的患者中。症状存在与否是决定在与AVB相关的心动过缓情况下是否需要永久起搏的主要因素。多年来，传统RVP一直是需要持续心室起搏的患者的常规治疗。然而，长期RVP与不良结局相关，如起搏引起的心肌病、心房颤动和心力衰竭，特别是需要RVP超过40%时间的患者。CSP已被证明对自然传导系统的生理起搏是可行和有效的，因为它旨在通过实现HBP或LBBP来保持左心室同步，为任何类型的RVP提供替代方案。
虽然先前的荟萃分析已评估了CSP，但这些分析通常包括观察队列或混合研究设计，限制了就临床结局得出明确结论的能力。这是第一项仅纳入RCTs的荟萃分析，直接比较CSP和RVP与临床终点的关系。通过将分析限制在RCTs中，研究结果提供了对CSP治疗效果更严格和无偏的评估，减少了观察数据集固有的混杂因素，增强了合并估计的可靠性。
本研究结果支持几项RCTs的证据，特别是，Prague CSP试验报告称，与基线相比，CSP与LVEF保持相关，其特征是比RVP下降更少(以LVEF下降比RVP少为特征)，并改善了机械同步性(表现为与RVP相比，12个月时起搏QRS复合波明显缩短)，尽管HFH或死亡率没有显著差异，证明了通过希-浦肯野系统的生理心室激活的优势。类似地，在CSPACE试验中，发现CSP降低了起搏引起的心肌病和CRT升级的复合终点，HFH和ACM无显著变化。此外，PACE-HF试验表明，CSP改善了LVEF，同时降低了HFH和心血管死亡率，特别是在LVEF>40%的患者中。观察到CSP组新发房颤显著减少，功能状态改善。多项随机研究的一致发现表明，CSP的临床益处既可重现又在机制上稳健。在解释本分析中CSP对LVEF的优势时，考虑与RVP相关的起搏引起的心肌病很重要。虽然一些试验根据基线心室功能和起搏负担显示适度益处，但CSP通常保持LVEF并减轻传统RVP观察到的下降，而不是一致地提供收缩功能的绝对增益。补充登记数据强化了与RVP相比，CSP在大型多中心队列中显著降低HFH风险和2年复合心血管死亡。
CSP的优势基于明确描述的病理生理机制。传统RVP引起类似医源性左束支传导阻滞的模式，导致电和机械不同步、区域心肌收缩延迟、二尖瓣反流和进行性左心室重构，所有这些都导致起搏引起的心肌病。相比之下，CSP通过天然希-浦肯野系统传递电脉冲，从而保持近乎正常的去极化序列，导致心室同步改善和更均匀的收缩模式。各种研究证实了这一生理益处。还证明与RVP相比，HBP通过三维斑点追踪超声心动图保持了左心室机械同步性，而另一项试验表明LBBP保持了电和机械同步性，与右心室间隔起搏相比，左心室机械不同步的测量值显著更低。本荟萃分析中观察到的HFH降低和LVEF保持(可能导致左心室收缩功能的适度改善)可能是由于这种生理激活模式，并由预防起搏引起的下降驱动。总体而言，这些机制和影像学支持CSP临床效果的生物学合理性，并强化了心室同步在起搏结局中的核心作用，为随机和观察研究中观察到的临床结局提供了强有力的生理基础。
先前的荟萃分析报告了AVB患者中CSP与RVP的临床结局，显示ACM显著降低。这些先前荟萃分析中纳入的大多数研究主要是观察性的，RCTs有限。本荟萃分析仅基于RCTs的证据，与先前荟萃分析的主张形成对比，表明与长期随访中与RVP相比，使用CSP治疗AVB的患者ACM仍然不确定。本研究的ACM结果与四项纳入试验报告的结果一致，证明CSP在减少任何原因死亡的患者数量方面不优于RVP。此外，先前的荟萃分析也报告了使用CSP的患者ACM无统计学显著差异；然而，这些汇总数据中仅包含观察性研究。尽管如此，需要进行更大样本量和更长随访期的进一步RCTs来确认和验证这一发现。
CSP的临床相关性日益得到认可，尽管其角色随着新兴证据继续演变。需要心室起搏的AVB患者发生起搏引起的心肌病的风险较高，本研究结果表明CSP可能有助于减轻这种风险。虽然随机证据的综合支持CSP的潜在优势，但将CSP实施到临床实践中的决定仍然是个体化的，应考虑操作者经验、解剖考虑和患者特定的起搏需求。这些考虑对于年轻或高度依赖起搏的个体尤其重要，在这些个体中，起搏引起的左心室功能障碍的累积风险很大。减少未来HFH、避免CRT升级和最小化起搏介导的左心室功能障碍的可能性突显了CSP的临床相关性，尽管这些长期益处需要进一步确认。更广泛的采用将需要结构化的培训途径、标准化的植入协议以及为生理起搏优化的工具的扩展可用性。
在此背景下，重要的知识差距仍然存在，强调需要进一步的高质量证据来定义CSP的长期作用。未来的研究应关注为死亡率、长期HF轨迹和心房心律失常结局提供足够动力的大型多中心试验。评估长期导线性能、提取可行性、患者报告结局和成本效益的研究对于进一步在临床环境中采用这种策略也将至关重要。继续完善影像学生物标志物，如基于应变的同步性指标，可能为患者选择和机制益处提供额外见解。
总之，本荟萃分析表明，与传统RVP相比，CSP为AVB患者提供了实质性的临床和生理优势。通过保持心室同步、改善LVEF和预防起搏引起的心肌病，CSP代表了心脏起搏和整体心血管护理中的变革性策略。此外，本研究强调了进一步调查的必要性，特别是仅从汇总RCTs报告的临床结局数据，减轻有偏结果，并对CSP在长期结局中的治疗效果和安全性进行更严格的方法学评估。
局限性
在评估这些发现时，必须谨慎认识几个局限性。本分析一般评估CSP，纳入的研究采用了CSP治疗，无论是LBBP、HBP还是两者。需要直接比较HBP和LBBP以确定最适合特定解剖和临床情况的方式。我们还纳入了具有正常LVEF的队列的研究，因此在汇总分析中可能被认为比其他患者具有更稳定的心脏状况。此外，一些患者包括伴有其他传导疾病的AVB，这可能在长期显著影响纳入人群的整体临床结局。不幸的是，并非所有报告临床结局的纳入研究都对首要终点使用HR，因此提取了事件数量以合并数据，特别是对于HFH和ACM。此外，四项纳入研究由于随机化程序而显示出高偏倚风险，因此应特别谨慎地解释其发现。
结论
研究结果表明，CSP与减少的HFH相关；然而，观察到CSP组在长期随访中的生存益处仍然不确定。尽管如此，分析显示HFH和ACM的这些首要临床结局的复合终点有所改善。此外，预期的超声心动图和电生理结局显著改善。在解释本分析中CSP对LVEF的优势时，考虑与RVP相关的起搏引起的心肌病很重要。根据基线心室功能和起搏压力，CSP主要保持LVEF并减轻传统RVP观察到的恶化。尽管有这些有希望的证据，在将这种起搏策略完全整合到AVB患者的常规实践和指南纳入之前，评估个体患者数据和成本效益的扩展纵向研究仍然至关重要。
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