心房颤动（AF）患者在发生突破性缺血性卒中后更换不同直接口服抗凝剂（DOAC）的做法，与继续使用原药物相比，并未改善短期临床结局。
一项大型多中心队列研究结果显示，继续使用卒中前DOAC的患者与更换抗凝治疗的患者，其90天净临床获益结局（定义为复发性缺血性卒中或中重度出血）发生率分别为5.1%和4.9%。
"我们的研究挑战了一种广泛存在但依据薄弱的临床实践——卒中后更换抗凝剂不应再被视为默认处理方案。继续用药不仅更简便，还能避免不必要的治疗中断，"该研究调查员、意大利拉奎拉大学生物技术与应用临床科学系神经病学教授西莫娜·萨科（Simona Sacco）医学博士向《Medscape医学新闻》表示。
该研究结果已于4月28日在线发表在《美国医学会杂志网络开放》上。
继续用药与更换药物的比较
DOAC是心房颤动患者预防卒中的首选疗法，但约1%的治疗患者每年会发生突破性缺血性卒中，复发风险估计为每年5%-9%。
尽管随机试验证据有限，但更换抗凝剂的做法相当普遍，通常基于"替代药物可能提供更强保护"的假设。然而，此类事件往往反映的是超出治疗失败范围的因素。
为填补这一空白，研究者开展了一项基于注册登记的多中心队列研究，采用目标试验设计模拟方法，比较突破性事件后更换与继续使用DOAC治疗的结局。
突破性卒中定义为在确认近7天内使用DOAC且症状发作前48小时内服用最后一剂药物的情况下发生的卒中。
该分析纳入了2020年2月至2025年2月期间，来自欧洲和北非九个国家35家卒中中心的1006名患者（平均年龄80.4岁；女性50%）。
其中463名患者继续使用卒中前DOAC，543名患者更换为其他抗凝剂，包括不同DOAC或维生素K拮抗剂。
主要结局为90天净临床获益。次要结局包括复发性缺血事件、症状性颅内出血、颅外出血、全因死亡和血管性死亡。
为校正组间基线差异，研究者采用逆概率治疗加权法（IPTW）。主要结局预设非劣效性边界为3.0个百分点。
90天无临床获益
90天时，主要结局在两组中的发生率相似。经IPTW调整后，换药组净临床获益率为4.9%，继续用药组为5.1%，风险差异为-0.3个百分点。
复发性缺血性卒中发生率也相当（2.9% vs 3.1%；风险差异-0.2个百分点）。同样，换药组症状性颅内出血发生率为0.9%，继续治疗组为1.2%（风险差异-0.4个百分点）。
中重度颅外出血发生率相似（2.2% vs 2.7%；风险差异-0.6个百分点）。
然而，在全因死亡率（8.7% vs 9.3%；风险差异-0.6个百分点）和血管性死亡率（4.9% vs 4.4%；风险差异0.5个百分点）方面未显示非劣效性。
重要的是，各类换药策略（包括同类药物内更换、跨机制更换或更换为维生素K拮抗剂）均未观察到具有临床意义的优势。
研究者指出，由于这是观察性研究，无法排除残余混杂因素，未记录的治疗变化可能使结果偏向无差异。此外，90天的短期随访和专科中心背景也可能限制其在常规临床实践中的普适性。
聚焦可干预风险因素
换药未显示临床意义获益，包括在药物类别间更换或更换为维生素K拮抗剂，这表明"突破性卒中通常并非主要由抗凝剂失效引起，而是由基础卒中机制或未被简单更换药物所缓解的残余血栓栓塞风险所致，"伦敦帝国理工学院神经病学顾问医师卢西奥·达安娜（Lucio D’Anna）医学博士向《Medscape医学新闻》表示。
达安娜建议临床医生应聚焦于识别可干预因素，如用药依从性、剂量、药物相互作用或并存的卒中机制，而非常规更换治疗方案。
尽管未观察到明确危害信号，研究者警告称换药理论上可能引入短暂风险，包括次优抗凝水平或剂量错误，尤其在卒中早期阶段。
但达安娜强调："在特定情况下换药仍可能是恰当的，包括不耐受、禁忌症或特定患者相关因素。"
他还承认了顾问神经病学家马特奥·福斯基（Matteo Foschi）医学博士对该研究的重要贡献。
持续存在的临床不确定性
肯塔基州列克星敦市肯塔基大学神经病学系Ruth L. Works讲席教授兼系主任拉里·B·戈尔茨坦（Larry B. Goldstein）医学博士向《Medscape医学新闻》表示，这些发现不太可能立即改变当前临床实践。
"这是一项队列观察性研究，而非随机对照试验，"他指出，尽管研究设计精良，但残余混杂因素仍是顾虑，尽管进行了稳健的统计调整。患者继续用药与换药的比例接近各半，反映了持续的临床不确定性以及为预防复发事件而采取行动的倾向。
戈尔茨坦同意研究者的观点，即临床医生应聚焦于优化可干预因素，而非常规更换抗凝剂。
"确保患者不漏服DOAC非常重要，因为这类药物作用时间相对较短，"列克星敦肯塔基神经科学研究所联席执行主任戈尔茨坦表示，"评估除心源性栓塞外可能与房颤并存的其他病因也同样重要。"
大型前瞻性随访研究ASPERA-P正在进行中，预计未来将提供更可靠的结果。
该研究由ASPERA项目资助。研究作者的利益披露信息可在原始研究出版物中查阅。戈尔茨坦报告无相关财务披露。
【全文结束】