摘要
全球心力衰竭患者已超6400万，急性心力衰竭（AHF）是65岁以上人群住院主因，具有高死亡率与再住院率。AHF作为非心脏手术常见并发症，具有独特病理生理特征，需重点关注。本文综述非心脏手术后AHF的发病机制、预防、诊断及预后管理证据，提出监测液体状态、控制血压/心率、优化生物标志物使用等预防策略，强调围手术期心电图监测及术后早期干预对改善预后的关键作用。
引言
心力衰竭呈全球流行趋势，2021年ESC指南指出其5年死亡率达20%-30%。非心脏手术中，AHF占术后主要不良心血管事件的10%-19%，且血管、胸腔及骨科手术风险最高。此类患者往往未接受心脏科随访，需提高多学科管理意识。
发生率与预后
发生率
非心脏手术后AHF发生率因诊断标准差异显著（0.9%-19%），前瞻性研究显示高风险择期手术患者为1.2%，急诊手术达4.5%。
预后
术后AHF患者一年死亡率达44%，显著高于原发性AHF（20%）及慢性心衰（21%）。15%患者一年内因AHF再住院，凸显其严重性。
病理生理学
多因素机制交织，包括：
- 神经激素反应：交感神经激活导致去甲肾上腺素释放，激活RAA系统致水钠潴留；
- 免疫炎症反应：IL-6等细胞因子引发急性期反应（CRP升高）；
- 凝血系统紊乱：术后高凝状态与血小板活化增加血栓风险；
- 麻醉影响：挥发性麻醉药降低全身血管阻力，静脉麻醉剂可能加剧低血压。
手术类型特异性机制：
- 胸外科：高发房颤（术后12.5%）；
- 血管外科：合并冠脉疾病患者易发缺血事件；
- 骨科：HFpEF患者对容量负荷敏感。
围手术期风险评估与管理
已知心衰患者
术前优化
- 按2022 ESC指南评估NYHA分级、LVEF、高敏肌钙蛋白（hs-cTn）及利钠肽（NPs）；
- 安德森评分：含年龄、BMI、急诊手术等变量，预测30天死亡风险（0-＞50%），需外部验证；
- 机械辅助循环支持（LVAD）患者需多学科团队（心脏科、外科、VAD专员）协作管理，术前CT评估驱动线干扰，术中维持前负荷优化。
未知心衰高危患者
术前筛查
- 对高龄、冠心病、糖尿病等高危人群，建议检测BNP/NT-proBNP（表3），结合Duke活动指数评估功能容量；
- 无症状患者中，65岁以上或合并心血管疾病者可行12导联ECG与hs-cTn筛查。
围手术期监测与诊断
术后AHF诊断面临特殊挑战：
- 阿片类药物掩盖典型症状，需警惕腹胀、恶心等右心衰表现；
- 生物标志物应用：NT-proBNP术后阈值需动态评估，研究显示术后BNP＞245 ng/L与NT-proBNP＞718 ng/L可预测30天内心衰（OR 2.1），但需结合临床判断；
- 影像学：心电图异常或术后肌钙蛋白升高（PMI）触发超声心动图检查，56%PMI病例由AHF所致。
箹理策略
标准治疗框架
- 去充血管理：静脉速尿灵（1 mg/kg或40-80 mg iv）为一线，联用螺内酯预防低钾，顽固病例可加用托拉塞米或乙酰唑胺（表4）；
- 血流动力学支持：收缩压≥110 mmHg者可用硝酸酯类扩血管，低心排灌注患者考虑多巴酚丁胺或左西孟旦；
- 右心衰干预：优化血容量状态，必要时吸入一氧化氮或前列腺素类扩肺动脉药物。
药物相互作用警示
- SGLT2抑制剂：术后禁食、感染等可能诱发正常血糖性酮症酸中毒，需术后1-2天重启；
- 螺内酯与氟康唑：后者抑制螺内酯代谢，增加高钾血症风险；
- 髓襻利尿剂与头孢类：可能增加耳毒性，需监测听力及电解质。
知识空白
- 术前心衰真实发生率、术后NT-proBNP诊断阈值待明确；
- SGLT2抑制剂停用/重启时间窗需前瞻性研究；
- 电子病历智能预警系统对早期识别AHF风险的效用需验证。
结论
非心脏手术后AHF预后恶劣，需外科、麻醉科及心内科协同管理。核心措施包括：
- 术前优化：高危患者安德森评分指导风险分层；
- 术中监测：hs-cTn与NPs动态追踪，及时介入容量过负荷；
- 术后随访：出院前确保容量平衡，2-4周内心内科随访。
三个临床场景示例：
- HFrEF患者胰十二指肠切除术：继续使用依那普利、卡维地洛等药物，围手术期密切监测液体平衡；
- 肥胖患者关节置换术后AHF：停用术前ACEI，启动利尿剂及SGLT2抑制剂，术后筛查冠脉疾病；
- 高龄股骨骨折术后AHF：纠正贫血与高血压，超声心动图排除收缩功能障碍，个体化滴定药物。
参考文献
[1-102]（略，完整参考文献可见原文）
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