核心要点：
- 许多经风险评分判定为心血管疾病低风险的患者仍会发生心肌梗死。
- 识别和治疗动脉粥样硬化可能是预防首次心肌梗死的关键。
研究人员在《JACC：进展》期刊报告，许多被标准风险计算器判定为心血管疾病低风险的患者仍会发生心肌梗死。
英属哥伦比亚大学放射学与心脏病学教授、心血管计算机断层扫描学会前主席乔纳森·莱普西克博士（MD, FRCPC, MSCCT）向Healio表示："临床医生需要更好地通过影像学、生物标志物等工具识别隐匿性疾病。"
穆勒等人，《JACC Adv》2025；doi:10.1016/j.jacadv.2025.102361。
"你总会感到意外"
莱普西克向Healio解释："风险评分确实有帮助，但你总会感到意外。关键在于揭示不确定性并还原患者真实状况。我们的思路正从‘此人因具备这些风险因素可能患有冠状动脉疾病’，转变为‘此人确实患有或未患冠状动脉疾病，病变处于早期或非早期，其斑块范围处于特定百分位且具备特定成分’，再据此优化药物治疗和动脉粥样硬化的决策。"
莱普西克团队分析了465名65岁以下（81%为男性）无已知冠状动脉疾病但发生首次心肌梗死的患者数据，这些患者于2020至2025年间就诊于两家医疗中心。
"临床心脏病学领域长期存在一种观念：基于人口的风险因素能完美预测心血管疾病风险并完善风险评估，"莱普西克表示，"但在个体层面，尤其在异质性人群中，这些因素不足以识别首次心肌梗死高风险者。多数心肌梗死发生于被判定为低风险的患者——因为低风险人群基数庞大。高风险人群的相对风险确实更高，但大量被人口风险因素归为低风险者仍会发生心肌梗死。本研究通过细致方法将这一抽象讨论转化为具体结论。"
所有患者均通过美国心脏病学会/美国心脏协会动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估工具Plus版（ASCVD Risk Estimator Plus）和美国心脏协会预防风险计算器（PREVENT）评估10年风险。
首次心肌梗死患者的风险评估结果
根据ASCVD风险评估工具Plus版：33%患者属低风险（10年风险<5%），12%为临界风险（5%-7.5%），34%为中风险（7.5%-20%），10%为高风险（>20%）。另有10%的低风险患者因糖尿病或低密度脂蛋白（LDL）≥190 mg/dL符合他汀类药物使用标准。
PREVENT计算器显示：45%为低风险，16%为临界风险，23%为中风险，3%为高风险，13%的患者因糖尿病或LDL≥190 mg/dL符合用药标准。
研究发现，患者症状多在心肌梗死前短期出现：53%在事发当天首次出现胸痛或呼吸困难，7%在事发前2天内出现，23%在前1周内，7%在前1个月内，2%在1-3个月内，11%在3个月以上。
使用ASCVD工具时，61%患者被判定为低或临界风险；60%为中风险；60%为高风险；58%的糖尿病或LDL≥190 mg/dL患者在首次症状出现48小时内就诊。而PREVENT计算器显示65%为低风险，48%为临界风险，63%为中风险，57%为高风险，54%的特定患者在48小时内就诊。
"临床风险计算器的优化空间有限，"莱普西克指出，"在无症状人群中，冠状动脉钙化评分的应用日益增多——尽管它仅检测钙化存在而存在缺陷，但已证实是强力风险增强指标。若存在动脉粥样硬化或冠状动脉疾病，其事件风险显著高于无病变者，且与胆固醇水平无关。这促使我们摆脱基于人群的风险预测，转而通过冠状动脉钙化评分、颈动脉内膜中层厚度测量等工具实现个体化诊疗。对疑似冠心病患者，冠状动脉CT血管造影可进一步明确诊断。"
"如今通过CT可明确诊断动脉粥样硬化，"他表示，"配合新型靶向药物的出现，我们已有多类药物能抑制动脉粥样硬化进展并预防首次心肌梗死。"
信息来源：
乔纳森·莱普西克博士（MD, FRCPC, MSCCT） 邮箱：jonathon.leipsic@ubc.ca
来源/披露声明
来源：
穆勒等人，《JACC Adv》2025；doi:10.1016/j.jacadv.2025.102361
披露声明： 莱普西克报告担任Heartflow公司顾问并持有股票期权。其他作者财务披露详见研究原文。
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