尊敬的编辑：
我们饶有兴趣地阅读了Wani等人[1]关于射血分数保留的心力衰竭患者心房颤动(AF)导管消融术的最新荟萃分析。
作者纳入了更大规模的人群，并比先前研究更为谨慎地承认了研究发现的局限性。他们的结果为临床医生提供了保证，因为心力衰竭住院率的降低表明AF消融后左心室舒张功能障碍并未恶化，这与之前观察到的左心房功能暂时性障碍相符。
尽管有这些优势，但一些概念和方法学上的挑战仍然存在，与先前分析中观察到的问题相似，值得进一步考虑。
首先，作者将中风发生率的降低完全归因于窦性心律的恢复。我们希望强调一种不同的观点：干预与结果之间存在一个中介因素。接受导管消融的患者可能更有可能参加强调口服抗凝药物依从性的密切随访。类似的依从性差异已在接受经皮冠状动脉介入治疗而非单纯药物治疗的急性冠脉综合征患者中观察到[2]。因此，术后随访可能中介了这种关联。此外，选择导管消融的患者可能更有可能遵守医疗建议，这可能导致依从性偏倚。因此，观察到的中风减少可能反映了心律控制以及随访强度和患者选择的差异。
其次，该综述没有充分解决手术安全性问题。尽管全因住院率可能是术后并发症的替代指标，但它并没有真正解决在这种人群中消融比药物管理风险高多少的问题。尽管药物管理的并发症负担和类型存在差异，使得直接比较不太合适，但至少有三篇引用的文章报告了安全性结果[3-5]。虽然不足以进行汇总分析，但描述性总结将对收益和风险提供更平衡的评估。
第三，房颤复发的分析报告了与临床实践不一致的结果。除了"房颤复发"段落中对p值=0.11的误解（随后在"讨论"部分进行了适当重述）外，Xie等人分析的队列中13.2%接受了手术消融，且62%的患者有持续性房颤[3]。此外，Patel等人的研究[6]包含2010年及以后的数据，涵盖了几乎没有接触力导管、消融指数和第二代冷冻球囊文献的时代。我们对最近关于经皮导管消融的文章的未发表分析[4,5,7,8]显示，房颤复发率平均显著降低了40%，随访时间约为21个月（HR=0.6，95% CI：0.4-0.88；p=0.01；I²=82%：图S1）。
第四，作者将Long等人[4]和Parkash等人[9]的工作作为分析来源纳入。然而，这些来源在参考文献中未得到充分报告，限制了透明度和可重复性。
最后，未提供对证据质量的明确评估。鉴于十项研究中有九项不是随机的，证据的整体确定性可能较低。正式的GRADE评估将有助于阐明确定性程度，特别是考虑到房颤复发、全因死亡率和心力衰竭住院等结果的变异性。
我们赞扬作者进行了这一更新的综合分析。未来纳入脉冲场消融和正在进行的试验（如AMPERE[10]和CABA-HFPEF-DZHK27[11]）的分析将对明确心律控制在射血分数保留的心力衰竭患者中的作用至关重要。
致谢
作者无任何需要报告的内容。
披露
作者无任何需要报告的内容。
利益冲突
Luigi Di Biase是Biosense Webster、Boston Scientific、Stereotaxis和St Jude Medical的顾问，并从Medtronic、AtriCure、EPiEP和Biotronik获得演讲酬金。其他作者无利益冲突需要披露。
数据可用性声明
本文不适用数据共享，因为本研究未生成或分析任何数据集。
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