急性冠脉综合征(ACS)每年在美国造成近120万例住院，其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)约占住院总数的30%。其主要病理生理机制是冠状动脉突然完全阻塞，导致远端缺血，若不及时干预则可能发展为坏死。近50%的STEMI患者存在潜在的多支血管冠状动脉疾病(MCAD)，除罪犯病变外还有血管造影显示有意义的病变，这些病变通常在侵入性冠状动脉造影中偶然发现。非罪犯病变可能代表稳定的冠状动脉斑块，通过血运重建可能无法为患者带来额外益处。另一方面，与罪犯病变形态学相似的病变若不治疗可能会增加未来心血管事件的风险。这些非罪犯病变是否需要在初次PCI时立即同时进行支架植入（即立即完全血运重建，ICR），还是可以推迟对这些病变的支架植入（即分期完全血运重建，SCR）而不影响患者安全，这一临床难题由来已久。
最近发表的随机临床试验和荟萃分析数据支持完全血运重建（无论是ICR还是SCR）优于仅针对罪犯血管的血运重建。BioVasc（急性冠脉综合征和多支血管疾病患者中直接完全血运重建与分期完全血运重建比较）随机临床试验发现，在1,525名ACS患者（约40%为STEMI）中，ICR在1年主要终点（全因死亡、心肌梗死、计划外缺血驱动的血运重建或心血管事件）方面不劣于SCR（非劣效性p=0.0011，优效性p=0.17）。同样，MULTISTARS-AMI（急性心肌梗死中多支血管立即与分期血运重建）随机对照试验显示，在STEMI合并MCAD患者中，ICR对于1年主要终点（死亡、再梗死、卒中、计划外缺血驱动的血运重建或心力衰竭相关住院）不劣于且优于SCR（在初次PCI后中位37天进行）。一项针对26项评估STEMI合并MCAD患者非罪犯血管管理策略的随机对照试验的网络荟萃分析发现，与仅治疗罪犯血管相比，ICR和SCR均可带来更好的结局（风险比分别为0.48；95%置信区间：0.36-0.64和0.65；95%置信区间：0.52-0.82）。在2021年ACC/AHA/SCAI指南中，SCR被给予IA类推荐，而ICR为2B类推荐。鉴于上述研究的新数据，最近发布的2025年ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脉综合征管理指南推荐对STEMI合并MCAD患者的非罪犯病变进行完全血运重建，从而恢复心肌灌注并限制梗死面积。对于特定血流动力学稳定的多支血管疾病ACS患者，STEMI患者的显著非罪犯狭窄可以在单次手术中进行PCI或分期进行，且更倾向于在单次手术中完成多支血管PCI（I类推荐）。然而，评估非罪犯病变的最佳方法和时机仍然是一个未解之谜。
在《新英格兰医学杂志》最近发表的一项随机对照试验中，Nijveldt及其同事旨在比较在STEMI合并MCAD患者中，由瞬时无波形比值(iFR)指导的非罪犯血管立即PCI与由心脏应激磁共振成像(MRI)指导的延迟PCI。iMODERN（急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中iFR指导的多支血管血运重建）是一项多中心、开放标签、优效性试验，纳入了症状发作12小时内成功进行初次PCI的STEMI患者，且存在一支或多支狭窄直径>50%的非罪犯血管。研究排除了有STEMI病史、慢性完全闭塞、复杂非罪犯病变、左主干>50%狭窄，以及血流动力学不稳定或Killip III级（急性肺水肿）或IV级（心源性休克）的患者。患者按1:1比例随机接受iFR指导的ICR（n=556）或在初次事件后6周内进行心脏应激MRI指导的SCR（n=587）。主要终点是3年时全因死亡、复发性心肌梗死或心力衰竭住院的复合终点。
纳入患者的平均年龄在两组均为63岁，73%为男性。心血管危险因素和基线血管造影变量在两组间平衡良好。主要PCI在93%的iFR-ICR组和94%的MRI-SCR组中通过桡动脉入路进行。iFR组中556名患者中有237名（42.6%）进行了非罪犯冠状动脉PCI，手术平均总持续时间为75.4±33.3分钟。接受MRI检查的患者（中位时间为27天）中，128名患者（21.8%）存在有缺血的非罪犯病变，其中110名（85.9%）在中位40天时接受了PCI。在3年随访中，iFR组9.3%的患者和MRI组9.8%的患者发生了主要终点事件（P=0.81）。此外，iFR组中有145名患者发生严重不良事件，而MRI组中有181名患者。3年时的心脏死亡、靶病变失败、大出血和不稳定型心绞痛等次要终点在两组治疗组中相似，进一步表明iFR指导的ICR并不优于延迟的心脏应激MRI指导的SCR。
这些发现背后的一个关键因素与心脏成像技术的更广泛发展有关。在急性期，心脏病专家通过压力导丝测量侵入性地评估血管通畅性和缺血负担，估计血流储备分数(FFR)；在亚急性期，非侵入性方式如心脏MRI提供了对心肌灌注、组织活性和氧合更全面的评估，使临床医生能够更好地识别那些真正需要干预的病变，基于其对心肌血流的可测量影响。先前的临床试验表明，与血管造影指导的PCI相比，FFR指导的PCI导致患者接受的PCI显著减少。Nijveldt及其同事现在使用iFR替代FFR，并报告称iFR组中缺血检测阳性的患者比例是MRI组的两倍，他们将这一发现归因于两种技术之间的固有差异。iModern试验是研究急性心肌梗死环境中iFR的最大全球试验，扩展了已在稳定患者中推荐的工具（I类，A级）的证据基础。
临床医生需要考虑的一个重要因素是关于非罪犯血管的严重程度和狭窄情况。对更严重狭窄的非罪犯病变推迟PCI可能并不明智。总体而言，数据表明当根据个体患者生理状况定制时，SCR是一种可行的方法。在急性条件下看似关键的狭窄，当心脏稳定后（即侧支循环形成后）可能并不构成实质性的缺血威胁，对这些狭窄进行不分青红皂白的支架植入可能会使患者面临手术并发症、延长干预时间、不必要的支架植入以及医疗成本增加。临床医生需要积极让患者参与共同决策过程，因为暂停处理非罪犯病变仍然是一种安全的策略。患者对预定的MRI扫描随访不依从仍然是一个挑战，这可能使ICR对某些患者来说是一种更有效的方法。对紧迫性与生理评估之间取得平衡的细致理解将提高患者安全性和改善心血管结局。
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Shashank Shekhar：概念化、数据整理、研究、方法学、项目管理、监督、验证、撰写-初稿、撰写-审阅与编辑。Seshasayee Narasimhan：概念化、研究、方法学、监督、验证、撰写-初稿、撰写-审阅与编辑。Harish Ramakrishna：概念化、数据整理、研究、方法学、项目管理、监督、验证、撰写-初稿、撰写-审阅与编辑。
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