心脏病管理的范式转变
心脏疾病管理正在经历变革。随着心脏成像技术的进步，我们能够收集更精准的个体风险分层数据。需要明确的是，我并非否定LDL颗粒和载脂蛋白B在心血管疾病通路中的作用，而是质疑"高胆固醇=有害"这一简单化结论。
当CAC=0时，LDL不预示动脉粥样硬化风险
在《循环》期刊2023年发表的里程碑研究中，丹麦西丹麦心脏登记处对23,132名中年人（中位年龄57岁）进行4.3年追踪发现：CAC阳性者中LDL-C水平与心血管事件呈正相关（调整后风险比aHR>1），但CAC=0群体（占总样本50%）的aHR曲线保持1.0水平。即使将LDL-C>193mg/dl与<116mg/dl组对比，CAC=0者风险差异仍无统计学意义（aHR=0.95）。
该结果在MESA多民族队列（中位年龄62岁，随访16.6年）中得到验证，证明长期观察下结论稳健。研究者特别调整了年龄、性别、吸烟和糖尿病因素，强化结论的可信度。
代谢健康的核心地位
值得注意的是，CAC=0群体中糖尿病、吸烟和低HDL-C仍显著预示心血管风险。这提示单纯降低胆固醇不能替代代谢健康改善。研究者强调代谢综合征标志物的临床价值，反对将胆固醇管理与代谢健康对立的二元思维。
年龄对CAC可靠性的限制
对于40岁以下人群，CAC=0的可靠性显著降低。典型病例显示：31岁男性CAC=0但冠脉CT血管造影发现左前降支完全闭塞，其危险因素包括BMI 34.2、血压158/98mmHg、HbA1c 14.1%及甘油三酯1146mg/dl。研究显示年轻疑似冠心病患者中58%存在阻塞性病变但CAC=0，建议优先采用可检测非钙化斑块的CT血管造影。
个人化医疗的未来
作者作为LDL-C 573mg/dl的年轻个体（父亲遗传Lp(a)升高），展示了代谢健康指标（HbA1c 5.0%、TMAO 3.2μM）与影像学检查（CT血管造影无斑块）结合的临床管理策略。强调AI引导的斑块检测技术将带来新的临床问题，包括斑块进展预测、危险分层阈值等关键问题。
临床决策的平衡之道
美国心脏病学会指南建议将CAC评分作为他汀类药物使用的决策依据，提倡医患共同决策。研究提醒关注他汀的线粒体毒性及糖尿病风险增加等副作用，主张根据个体风险分层选择治疗策略。最终强调LDL-C等生化指标需结合临床背景，个性化医疗才是延长健康寿命的关键路径。
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