冠心病：第一部分-医学治疗
冠心病由动脉粥样硬化及其斑块破裂导致动脉闭塞引发，或斑块脱落物阻塞冠状动脉小分支所致。动脉粥样硬化的风险因素众多，包括血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟、肥胖、高同型半胱氨酸血症、C反应蛋白，以及晚期糖基化终末产物（AGE）及其细胞受体（RAGE）、可溶性受体sRAGE（晚期糖基化终末产物可溶性受体）和esRAGE（内源性分泌型受体）。冠状动脉狭窄表现为稳定型心绞痛和急性冠脉综合征（ACS），后者包含不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。冠心病是全球主要死因，占心血管疾病死亡总数的50%。本期专题包含10篇论文，涵盖流行病学、发病机制、诊断、预防、治疗模式及未来方向的最新进展。各论文摘要概述如下：
- 普拉萨德（Prasad K）在《晚期糖基化终末产物-RAGE应激与冠心病》中综述了AGE及其受体RAGE、可溶性受体sRAGE/esRAGE在冠心病发生发展中的作用。动脉粥样硬化及斑块破裂导致冠心病，其中AGE和RAGE具致动脉粥样硬化性，而sRAGE和esRAGE具抗动脉粥样硬化性。冠心病患者血清AGE水平、AGE-RAGE应激（AGE/sRAGE比值）、RAGE表达（动物模型中的致动脉粥样硬化病变）升高，而sRAGE/esRAGE水平降低。作者建议应同步检测AGE和sRAGE以评估AGE-RAGE应激——这是最佳生物标志物/风险因子。冠心病治疗需靶向降低AGE水平、抑制RAGE表达、阻断RAGE通路、提升sRAGE及使用抗氧化剂，以预防、逆转和延缓疾病进展。
- 考尔（Kaur G）等在《冠状动脉无复流现象的病理生理、诊断与管理》中精要评述了当前对该现象的理解。该现象在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后发生率高，与院内及长期不良预后相关。三大机制包括：缺血再灌注损伤、远端动脉血栓栓塞及冠状循环个体易感性增高。作者详述了腺苷、钙通道阻滞剂、硝普钠及糖蛋白IIb/IIIa抑制剂等药物疗法，并提及主动脉内球囊反搏和机械辅助支持的应用。
- 桑托索（Santoso）在《PCSK9 E670G与R46L多态性对ST段抬高型心肌梗死患者主要不良心脑血管事件的影响》中探讨了PCSK9基因多态性与PCI治疗STEMI患者主要不良心血管事件（MACE）的关联。研究发现E670G多态性与6个月内MACE显著相关，但未观察到R46L多态性；同时发现STEMI患者既往使用他汀类药物与血浆PCSK9水平升高显著相关。
- 罗纳德（Ronald R）和维塞利卡（Veselka J）在《冠状动脉光学相干断层扫描》中全面综述了该技术的临床应用。文章详述了光学相干断层扫描（OCT）的技术特点、优缺点及OCT引导PCI的临床影像结局，强调术前评估斑块形态、支架尺寸与长度的重要性，并讨论了支架失败机制。OCT/血管内超声导管的技术改进将进一步推动冠状动脉内成像发展。
- 帕特尔（Patel et al）在《冠状动脉病变功能性评估——新旧方法评析》中指出，血管造影无法准确评估病变功能意义，常出现影像显示严重狭窄但实际不限制静息或最大充血状态下血流的情况。文章详述了有创（静息与充血状态）及无创功能性评估方法的生理基础、工具与技术证据，包括左主干狭窄、分叉病变等特殊场景的考量，以及超声心动图、核素心肌灌注显像等无创技术。血管造影衍生的血流储备分数是评估中间病变的新式快速无创方法，目前正进行大规模随机试验验证。
- 穆克吉（Mukerjee）在《冠状动脉慢性完全闭塞的管理》中系统回顾了慢性完全闭塞（CTO）的优化管理策略，包括药物治疗、再血管化（PCI、冠状动脉旁路移植术[CABG]）。CTO定义为冠状动脉完全闭塞且无前向血流超过3个月。文章分析了指南导向药物治疗的当代实践，指出成功CTO-PCI与死亡/卒中风险降低及心绞痛复发减少相关。国家指南建议仅当闭塞血管导致症状且优化药物治疗后仍存在致残性心绞痛时才考虑CTO-PCI；存在左主干病变、糖尿病合并复杂多支病变、严重左室功能障碍等情形时，CABG优于PCI。
- 塔克（Tak）在《高危环境下的ST段抬高型心肌梗死管理》中聚焦心源性休克、心脏骤停等高危患者及多支病变、左主干病变等解剖特征的处理。强调药物治疗、再血管化（PCI、溶栓、CABG）及机械支持（主动脉内球囊反搏、Impella装置、静脉动脉体外膜肺氧合）的综合策略。左主干相关STEMI虽罕见但死亡率高，需针对性治疗；乳头肌破裂等机械并发症的处理亦被纳入讨论。
- 帕尔托-纳维德（Partow-Navid et al）在《不同场景下ST段抬高型心肌梗死的管理》中详述了院前溶栓、非PCI能力医院的处理流程，以及心源性休克、诊断存疑、新冠疫情期间、高出血风险及心脏骤停等特殊情形的管理原则。强调需根据STEMI具体情境制定个体化治疗方案，技术与药物进步将推动治疗策略专业化发展。
- 格莱齐尔（Glazier）在《左主干、左主干等效及三支血管病变的治疗选择》中深入评述了此类严重冠心病的治疗。左主干、左主干等效及三支病变预后不良，指南导向药物治疗（他汀、ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、抗血小板药）虽必要但常不足，多需CABG或PCI。SYNTAX试验证实：SYNTAX评分低的三支病变及低/中评分的左主干病变患者中PCI可作为替代方案；EXCEL和NOBLE试验显示PCI对低中危左主干病变患者有益；FREEDOM试验证明CABG对糖尿病患者预后改善更优。
- 拉伊达（Raidaideh et al）在《稳定型缺血性心脏病的药物与再血管化管理概述》中探讨了通过负荷试验、CT血管造影等功能评估手段进行风险分层的方法。详述了稳定型缺血性心脏病（SIHD）的治疗策略，包括风险因素控制、优化药物治疗（β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、抗血小板药、抗凝剂、降脂药、新型SGLT-2抑制剂及GLP-1受体激动剂）以缓解症状并改善活动能力。药物与预防治疗已成为SIHD核心，再血管化（PCI/CABG）需根据血管复杂程度、缺血范围、糖尿病及共病情况个体化选择。单纯药物治疗在降低全因死亡、心血管死亡及心肌梗死方面不劣于PCI；CABG对左主干及广泛三支病变（尤其糖尿病患者）的不良结局改善优于药物治疗。
谨向本期所有作者的卓越贡献及审稿人的宝贵建议致谢，特别感谢国际血管病学院执行董事兼《国际血管病杂志》主编丹妮丝·M·罗西尼奥尔（Denise M. Rossignol）的鼎力支持。
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