一位80岁女性因感到定向障碍和混乱从急诊科转入遥测病房。大约晚上10点，患者表现出烦躁不安，开始试图下床。在多次被扶回床上后，患者被给予镇静剂，并被诊断为黄昏综合征。
一位有高血压、冠状动脉疾病(CAD)和轻度认知功能障碍病史的80岁女性，在傍晚时分因胸痛来到急诊科。胸痛持续数分钟，后自行缓解，表现为向颈部放射的胸骨后压迫感。症状在她进行轻度家务活动时开始出现。
患者无呼吸困难、多汗、胃肠道症状、背痛、腿部肿胀或间歇性跛行病史。她既往无心肌梗死或心脏介入/手术史。患者服用氯沙坦-氢氯噻嗪治疗高血压。进一步的病史和病历审核显示，她较大的冠状动脉存在动脉粥样硬化疾病，由心脏病科使用阿托伐他汀、美托洛尔和阿司匹林进行管理。
她在急诊科的生命体征和检查均正常，包括神经学检查。她清醒、警觉且定向力正常。她的丈夫在场并目睹了症状的开始。她的全血细胞计数和基础代谢面板均在正常范围内。她的初始高敏肌钙蛋白为阴性，D-二聚体血清检测也为阴性。
心电图(ECG)显示正常窦性心律伴左前束支阻滞。无急性ST段或T波改变，且与最近一次心电图相比无明显变化。与她的心脏病科团队讨论后得知，她上次压力测试或导管插入术是几年前进行的。心脏病专家认为，鉴于她已知的冠状动脉疾病和症状性质，她应住院进行连续肌钙蛋白检测、心电图监测，以及次日可能进行的压力测试。
转入医院遥测病房
患者被转入遥测病房。医院内科医师助理(PA)开具了入院医嘱，患者大约在晚上7点进入病房。
大约晚上10点，在她丈夫离开后，患者表现出烦躁不安。她开始试图下床并喃喃自语。护士将她扶回床上，她平静地接受了，但几分钟后又会再次下床。尝试通过交谈进行引导时，她给出了不连贯的言语回应，但并未表现出攻击性。
实施了一对一监护，但这种行为仍在继续。医院内科医师助理评估了患者谵妄的医学或药物原因，但未发现，确定这是黄昏综合征的病例。在降低房间光线和声音，以及进行额外的引导尝试后，给她服用了一小剂量的氟哌啶醇。最终她变得昏昏欲睡，并整夜安睡。第二天早晨，据已返回医院的丈夫报告，她似乎恢复到了基线认知功能。
讨论
黄昏综合征(sundowning)，或称为日落综合征，并非一个诊断，而是对在傍晚、晚上或夜间出现的神经精神症状的一种描述。这种现象最常见于有认知功能障碍/痴呆或被机构收容的老年患者。目前对黄昏综合征现象没有特定或公认的标准，其发病率也未得到充分记录。与黄昏综合征或日落综合征最常见的症状包括但不限于激越、攻击性、焦虑、混乱、定向障碍、烦躁不安、睡眠障碍、踱步、尖叫、游走和喊叫。
这些体征和症状并非黄昏综合征特有，也常在谵妄中见到。通常，被认为是黄昏综合征与谵妄之间区别因素的是其时间模式和持续性。与谵妄不同，黄昏综合征发生在黄昏时分左右，患者通常在次日早晨恢复到基线状态。
黄昏综合征的首次描述是由D. Ewen Cameron, MD, 于1941年提出的，当时他将这种现象称为老年夜间谵妄。Cameron医生将这种现象描述为一种"在入睡后出现，次日起床后不久即消失"的夜间障碍和谵妄模式。此后，多位作者对此进行了描述，直到1987年Lois K. Evans, PhD, RN, 创造了"黄昏综合征"(sundown syndrome)这一术语。Evans记录了一组养老院居民的症状表现。黄昏综合征通过其持续性与谵妄区分开来。随后关于黄昏综合征的报告指出，在描述其流行病学和理论病因时存在共识不足的问题。
已知黄昏综合征发生于已知患有痴呆或认知功能障碍的老年患者中。因此，与黄昏综合征相关的大量文献集中在痴呆患者身上。尽管痴呆诊断并非黄昏综合征的必要条件，但痴呆的严重程度已在多项研究中与黄昏综合征的可能性相关联。黄昏综合征的表现也可能预示着即将发生的认知功能下降。尽管黄昏综合征可能与认知功能障碍的存在有关，但其病理生理学可能是多因素的，因为并非所有具有认知功能障碍和痴呆的患者都会表现出夜间谵妄症状。
尽管对病理生理学的理论仅是假设，但已有几种与黄昏综合征相关的已知神经生物学、环境和药物因素成为研究焦点。现有研究的大多数表明，大多数患者有昼夜节律改变或紊乱的证据。特别是，动物和人类研究表明，昼夜节律和睡眠-觉醒周期的紊乱与下丘脑的一部分——视交叉上核(SCN)的退化有关。SCN被认为是人体主要的睡眠-觉醒起搏器，控制白天的警觉性和夜间的睡眠信号。关于衰老和痴呆的研究表明，SCN内的神经元丢失是衰老的生理组成部分。与健康受试者相比，阿尔茨海默病(AD)患者在SCN中显示出相对增加的体积损失和损伤，黄昏综合征发生率更高，以及睡眠-觉醒周期改变。
褪黑激素是由松果体在黑暗中产生和释放的，特别作用于并受SCN调节。从机制上讲，褪黑激素与SCN中的受体结合，部分抑制神经元放电并促进相位转移。研究表明，褪黑激素水平随着年龄增长以及在AD患者中会下降，它已成为许多睡眠障碍（如黄昏综合征）的治疗靶点。因此，对于黄昏综合征的一个潜在机制是SCN退化和循环褪黑激素减少，这一点存在一些共识。这些变化已知会随着年龄和痴呆而发生，尽管因果关系尚不能明确推断。
其他促成因素
在黄昏综合征人群中发现的其他神经生物学变化包括下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍、胆碱能传递受损以及血清皮质醇水平改变。已知的环境相关因素包括缺乏足够的日常光照、日常规律、看护者疲劳和/或在典型睡眠时间的过度刺激（如噪音）。许多环境因素已引起关注，因为它们也常见于住院和机构收容环境中。
医学和生理因素包括情绪障碍或紊乱、疼痛、疲劳或其他未满足的生理需求。药物因素可能有所贡献并已被研究，尽管尚未发现与特定药物类型或类别的明确关联。特别是，抗胆碱能药物、抗精神病药物、抗抑郁药和催眠药被认为可能是促成因素。这些药物中的大多数也已被研究作为黄昏综合征的治疗方法。然而，已知这些药物中的某些"消退效应"可能在易感患者中引起谵妄，许多药物在痴呆患者中具有这种潜力。
因此，在评估出现黄昏综合征的老年患者和/或认知功能下降患者时，必须考虑上述类别的药物以及一般药物。然而，重要的是要区分，黄昏综合征不能归因于单一药物或特定疾病的效应。也就是说，如果某种药物引发了这种行为，在移除后症状消失，这将是谵妄而非黄昏综合征。
评估与管理
在黄昏综合征的评估和管理中，谵妄是主要的鉴别诊断，必须排除。如果症状是药物或疾病的直接效应，诊断应为谵妄。如前所述，黄昏综合征被描述为在傍晚或晚上几小时出现的一组多种神经精神症状。如果一位没有黄昏综合征病史的患者以这种方式出现，必须获取详细的病史和体检以排除可改变的原因。这包括从头到脚的检查，以寻找感染、疼痛或不适的有机原因。
"黄昏综合征，或日落综合征，并非一个诊断，而是对在傍晚、晚上或夜间出现的神经精神症状的一种描述。这种现象最常见于有认知功能障碍/痴呆或被机构收容的老年患者。"
病史应评估事件前与基线相比的健康和行为变化，以及当前和新药物。采集病史时还应考虑到，黄昏综合征的主要人群包括认知功能下降和痴呆患者。这一人群可能无法以常规方式充分表达不适，因此可能需要采用多种方法收集病史。医学病史应评估是否存在现有疾病的加剧，如感染、癌症、自身免疫性疾病等，这些可能是诱因。血清实验室和放射学评估应集中于常见和患者特定的谵妄潜在原因。
关于黄昏综合征管理的药物和非药物管理选项的研究和试验结果不一致。应优先尝试行为和环境调整等非药物方法，因为这些人群对药物的反应可能难以预测。
光疗是研究较多的环境干预之一，尽管方法各异，但它涉及在下午和晚上增加光照暴露。许多研究规模较小，但已显示光疗在改善睡眠-觉醒模式、减少晚间运动性激越方面的有效性。然而，尚未进行专门针对光疗和黄昏综合征的研究。在Cochrane系统评价中，作者认为光疗对痴呆患者睡眠、认知和其他神经精神行为的证据不足。其他环境和行为调整已用于缓解黄昏综合征症状，效果适中。环境一致性、感官和噪音调节、避免晚间刺激、遵守睡眠-觉醒时间表、看护者教育，甚至音乐和芳香疗法可能在某些患者中改善黄昏综合征症状。
药物管理
老龄化和痴呆人群的药代动力学是独特的，在黄昏综合征的药物管理中必须考虑。同样，这些患者通常同时服用多种药物，可能会降低或影响疗效并引发不良相互作用。研究最多的用于治疗黄昏综合征的药物类别是基于其假设的病因选择的。这些包括褪黑激素、乙酰胆碱酯酶抑制剂和抗精神病药物。关于在黄昏综合征中使用褪黑激素的证据总体上是结论不明确的。然而，一些研究表明，主观和客观的睡眠和夜间神经精神症状指标有所改善。
胆碱酯酶抑制剂一直是某些类型痴呆治疗的主要手段，并已被证明能减少行为和心理症状，特别是对于阿尔茨海默病。病例证据表明，胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐在路易体痴呆的黄昏综合征中具有一定效用。加兰他敏和利凡斯的明也已被研究用于痴呆的神经精神症状，取得了一些成功，但并非专门针对黄昏综合征。目前对其使用的具体建议尚不明确。
同样，抗精神病药物在痴呆人群中常用于管理精神病和激越。它们也常用于管理急性黄昏综合征症状。有证据表明典型和非典型抗精神病药物可用于痴呆神经精神症状的慢性管理，但它们专门用于黄昏综合征的使用主要是经验性的。许多抗精神病药物会产生剂量依赖性嗜睡，可能在急性发作和慢性环境中促进睡眠。对于这一人群的所有药物，治疗黄昏综合征时必须考虑患者的病史、临床背景和当前用药。
结论
在文献中，黄昏综合征并未被定义为一种疾病过程，但通常被假设为现有神经功能障碍的表现。尽管病因未知，黄昏综合征似乎与昼夜节律功能障碍共病，并在认知功能下降和痴呆患者中不成比例地出现。对其评估必须谨慎排除感染性、炎症性、药物性和其他谵妄的有机原因。黄昏综合征通常用褪黑激素、胆碱酯酶抑制剂和抗精神病药物治疗。尽管这些和其他治疗方式显示出一些效果，但它们的使用是基于作用机制和同时治疗痴呆常见症状的经验。
在住院期间出现黄昏综合征症状的患者，通常在回家后会恢复到基线状态。这位有胸痛的80岁女性在住院心脏病学评估后出院回家，与她的丈夫一起。没有针对她的黄昏综合征症状提供额外指示。虽然这可能是认知功能下降的预测因素，但当她回到家庭环境时，症状再次出现的可能性不大。对于在家中有认知功能障碍并出现黄昏综合征症状的患者，环境干预措施如下午光照暴露、维持规律作息和创造宁静的睡眠环境是一线推荐建议。疾病更严重的患者可能需要居家护理/支持，因为这对看护者来说可能极具挑战性。
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