心血管血流动力学实验室 - 心脑血管

心血管管理 RET 301 实验室教育项目

心血管解剖和生理学

在讨论血流动力学监测之前，简要回顾心血管解剖和生理学是有帮助的。心血管系统的目的是将氧气和其他营养物质分配到身体组织，并协助清除废物。这是通过心脏作为泵将血液在整个心血管系统中循环来实现的。

心脏是一个四腔器官，可以分为右侧和左侧。右侧接收来自组织的静脉血。这种血液氧含量低，二氧化碳含量比动脉血高。右心将静脉血泵入肺循环（通过肺动脉）以获取氧气并释放二氧化碳。这个过程使血液动脉化。

一旦血液被氧合，它就会通过肺静脉返回到心脏的左侧，并由左心室泵入体循环。血液通过动脉和小动脉被分配到组织。在正常情况下，左侧心脏必须将血液泵送到更远的距离，并通过阻力更高的血管床，比右侧心脏更甚。因此，它比右心更大，能够产生更高的压力。

尽管左心室由冠状动脉灌注良好供应，但它是在心肌梗死发生时主要涉及的心腔。左心室的功能尤为重要，因为它负责将氧合血液分配到各个器官，从而维持生命。左心室每分钟泵出的血量定义为心输出量。成人正常值为4-8升/分钟。

由于这是一个很大的范围，并且随个体大小而显著变化，许多临床医生更喜欢查看心脏指数。这被定义为左心室每分钟泵出的血量与体表面积的关系。心脏指数以升/分钟/平方米表示。正常值为2.5-4.0升/分钟/平方米。

心肌细胞

心肌细胞是心室心肌的基础。它由多个线性排列的心肌纤维组成，带有细胞核。心肌纤维由肌小节组成，肌小节是心肌的基本功能单位。肌小节在收缩时缩短。收缩的强度由收缩前施加到肌小节的拉伸程度决定。

在生理限度内，收缩产生的张力程度与心室充盈引起的心肌拉伸程度直接相关。肌小节过度拉伸将在随后的收缩中产生很少或没有张力。

心脏神经支配

心脏受到交感神经和副交感神经系统的广泛支配。交感神经刺激增加心肌收缩的速率和力度。副交感神经刺激不会直接影响收缩力，但会降低窦房结速率并抑制房室传导，从而减慢心率。

问题！

左心室单位时间内流出的总血流量定义为：

a. 每搏输出量

b. 心率

c. 心脏指数

d. 心输出量

答案：D

心脏的哪一部分将血液泵入肺循环？

a. 右心房

b. 右心室

c. 左心房

d. 左心室

答案：B

心脏的哪一部分将血液泵入体循环？

a. 右心房

b. 右心室

c. 左心房

d. 左心室

答案：D

与人体大小相关的泵血量定义为：

a. 每搏输出量

b. 心输出量

c. 心脏指数

d. 搏出指数

答案：C

在某些生理限度内，心室被血液充盈得越多，：

a. 收缩力越强

b. 每搏输出量越大

c. 心输出量越大

d. 以上全部

答案：D

心输出量的决定因素

决定心输出量有两个主要因素：1)心率和2)每搏输出量。每搏输出量(SV)是每次心跳从心室射出的血量，对每个心室大致相同。由于成人正常心率为60-100次/分钟，心输出量的正常范围为4-6升/分钟。这通过将心率乘以每搏输出量来确定。影响心输出量(Qt)的每个因素如下所列。

心率：在成人中，心率通常不会在决定心输出量方面起主要作用，除非它显著偏离正常范围。在大多数情况下，心动过缓通过增加每搏输出量得到补偿。然而，在心脏病患者中，心脏无法增加足够的每搏输出量来补偿心动过缓，随后心输出量下降。

心动过速是身体在每搏输出量无法增加时维持心输出量的补偿机制。心动过速减少舒张时间，这减少了心室的充盈时间。在休息时，大多数患者当心率超过120-130次/分钟时，每搏输出量会下降。在心脏病患者中，即使心率为100次/分钟或更低，每搏输出量也可能下降。

决定心输出量的第二个主要因素，每搏输出量，受三个子因素影响：前负荷、后负荷和收缩力。前负荷是收缩前心室肌纤维上的拉伸。前负荷由心室舒张末期容积产生。记住，在达到临界限度之前，心肌纤维将根据收缩前纤维上的拉伸程度成比例地收缩。简而言之，在生理限度内，舒张期心室拉伸越大，收缩力越强。

橡皮筋可以用作类比。橡皮筋拉得越紧，释放时飞得越远。可以说增加容积会增加输出量。当泵因过度拉伸而无法有效射出所有血液时，心输出量开始下降。

传统上，充盈压力用于反映心室舒张末期容积，因为测量实际容积非常困难。重要的是要理解，这种压力是血液进入的腔室的容积、空间和顺应性的结果。许多因素影响心室的顺应性，因此会影响容积和压力之间的关系。

例如，心肌缺血使心肌顺应性降低，导致较小的舒张末期容积产生较高的压力读数。在这种情况下，血流动力学测量必须根据患者的临床状况来解释。为特定患者构建心室功能曲线将有助于识别特定时间点的最佳充盈压力。

当心室顺应性降低时，需要更高的充盈压力来优化每搏输出量。影响前负荷的最重要因素是返回心室的血量。这通常被称为静脉回流。静脉回流受三个因素影响：

循环血容量的变化
血容量分布的变化
心房收缩

可能影响这三个因素中任何一个的因素有很多，然而，静脉回流通常会因低血容量、PEEP治疗、血管扩张剂和心房颤动而减少。

后负荷是心室射血的阻力。后负荷的外周部分主要由外周血管的半径决定。半径越小，对心室射血的阻力越大，后负荷越高。一定程度的血流阻力对维持正常血流动力学是必需的，但是，如果后负荷增加太多，心肌必须更努力地泵血。这将增加心肌氧耗(MVO₂)，并经常导致每搏输出量下降。

虽然后负荷不直接测量，但可以从血流动力学测量中确定血管阻力。肺血管阻力(PVR)用于评估右心室后负荷。它通常会随着低氧血症、高碳酸血症和肺栓塞而增加。体循环血管阻力(SVR)用于评估左心室后负荷。当使用血管收缩剂、高血压、四肢冰冷和灌注不足时，这将升高。当使用硝普钠和吗啡等血管扩张剂时，体循环血管阻力降低。

收缩力是心肌缩短的强度和速度，代表心脏泵血的能力。即使在正常血容量和血管阻力的情况下，心脏也必须具有通过循环系统泵血的能力。收缩力不能直接测量，而是从某些血流动力学测量和计算中推断出来的。

收缩力随着低氧血症、酸中毒、冠状动脉灌注不良和β受体阻滞剂而降低。心输出量与收缩力的降低成比例下降。影响收缩力的药物称为正性肌力药。具有正性肌力作用的药物增加肌肉缩短的力度。这些药物只有在前负荷已优化且后负荷已降至正常水平时才应使用。使用正性肌力药将增加心肌缺血，因为心肌工作负荷增加。

问题！

正常每搏输出量范围为：

a. 30-60毫升

b. 40-80毫升

c. 60-130毫升

d. 80-200毫升

答案：C

心率超过时，每搏输出量开始下降：

a. 80次/分钟

b. 100次/分钟

c. 130次/分钟

d. 150次/分钟

e. 180次/分钟

答案：C

以下哪项可能影响每搏输出量？

a. 心率

b. 前负荷

c. 后负荷

d. 收缩力

e. 以上全部

答案：E

以下哪项按定义是由舒张末期压力产生的？

a. 前负荷

b. 后负荷

c. 收缩力

d. 心率

答案：A

心室功能曲线有助于评估：

a. 心输出量

b. 最佳充盈压力

c. 收缩力

d. 独立心室功能

答案：B

心肌梗死将导致：

a. 较小容积的较高充盈压力

b. 较小容积的较低充盈压力

c. 相同容积的较低充盈压力

d. 心室顺应性无变化

答案：A

以下哪项对静脉回流和前负荷几乎没有影响？

a. PEEP治疗

b. 血管扩张剂

c. 低血容量

d. 较快的心率

答案：D

后负荷增加最多的是：

a. 低血容量

b. 外周血管收缩

c. 心动过速

d. 低血压

答案：B

后负荷高于正常对血流动力学有什么影响？

a. 增加心输出量

b. 降低血压

c. 降低每搏输出量

答案：C

以下哪项用于评估右心室的后负荷？

a. 中心静脉压(CVP)

b. 肺血管阻力(PVR)

c. 体循环血管阻力(SVR)

d. 动脉血压(BP)

答案：B

以下各项都会降低收缩力，除了：

a. 钙

b. 缺氧

c. 酸中毒

d. β受体阻滞剂

答案：A

正性肌力药物增加：

a. 心率

b. 心脏兴奋

c. 收缩力

d. 左心室前负荷

答案：C

血流动力学压力测量

通过放置中心静脉和/或肺动脉导管，可获得多项血流动力学评估参数。可以评估右心室和左心室的前负荷和后负荷。使用的值包括中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。

中心静脉压(CVP)

这是腔静脉或右心房中血液的压力，血液从静脉系统返回心脏。CVP由心脏将血液泵出右心房和右心室的能力与静脉回流量之间的平衡来调节。通常，静脉回流增加会提高CVP，静脉回流减少会降低CVP。

此外，右心泵血功能下降会使血流回流到右心房和腔静脉，从而提高CVP。相反，右心功能的改善通常会降低CVP，除非静脉回流也增加。

正常CVP为0-6毫米汞柱。CVP升高发生在：

右心衰竭
肺动脉瓣狭窄
肺动脉高压
肺栓塞
容量负荷过重
慢性或严重左心衰竭

CVP降低发生在：

低血容量
血管舒张
自发吸气

通常通过将导管放置在颈外静脉或颈内静脉中，导管尖端在腔静脉或右心房中来测量CVP。一旦导管就位，它可以用于输注液体、血液、药物，以及抽取血液进行实验室研究。CVP导管不应用于混合静脉血样本。

真正的混合静脉样本只能在血液通过右心室后获得，这需要使用肺动脉导管。这允许样本真正混合。虽然CVP是右心室充盈压力的准确反映，但它对左侧充盈压力的反映较差。这一事实导致了漂浮导管的发展。这些导管允许直接测量肺动脉压力。

此外，通过充气一个小气球阻塞肺毛细血管，可以评估左心充盈压力。肺动脉导管通常通过漂浮到位来定位患者，使用血管内压力波形来指示导管位置。导管的远端腔连接到传感器-监测器系统。导管尖端最初放置在中心静脉之一中。在此位置，监测器上出现CVP波形。

气球充气，血流将导管尖端带向右心房并进入右心室。然后可以看到压力波形高度的快速增加。右心室压力波形是独特的，因为它们有高波峰，但右侧或下降支几乎直线下降到零。正常右心室压力为20-30毫米汞柱。

进入肺动脉通过波形舒张部分的变化来识别。正常肺动脉收缩压为20-30毫米汞柱，舒张压低于15毫米汞柱。正常平均值为10-20毫米汞柱。肺动脉压升高发生在左心衰竭和导致肺血管阻力(PVR)升高的问题上，如低氧血症、慢性阻塞性肺病和肺栓塞。

当导管前进到肺动脉的小分支中处于楔入位置时，动脉血流停止，波形呈现心房压力波形(类似于CVP)的外观。当气球放气时，肺动脉波形应重新出现。从这一点开始，仅在需要PCWP测量时才充气气球。确保气球没有保持充气状态很重要，因为可能会发生肺梗死。

PCWP用于反映左心充盈压力(前负荷)，因为肺毛细血管和左心房之间没有屏障(瓣膜)。当左心不能充分泵血时，PCWP升高，血液量回流到肺循环。PCWP升高的其他原因包括主动脉狭窄和体循环动脉收缩(体循环血管阻力增加)。在这种情况下，前负荷高于正常生理限度，每搏输出量随后心输出量将下降。

治疗通常旨在通过利尿剂和/或血管扩张剂降低充盈压力。PCWP降低发生在右心衰竭和肺栓塞时。在这种情况下，前负荷通常低于最佳范围。心室充盈不足，导致每搏输出量下降，从而导致心输出量下降。治疗是纠正根本原因。

对患者应用PEEP可能导致错误的PCWP读数。当肺动脉导管尖端位于左心房水平以上时，主要发生这种情况。肺毛细血管中的压力很低，应用PEEP导致肺泡压力超过肺毛细血管压力。这导致测量至少是肺泡压力的某些组成部分，而不仅仅是左心充盈压力。

当低血容量或使用极高水平的PEEP时，可能会发生此问题。正确放置肺动脉导管(通过X光检查)和足够的循环血容量将最大限度地减少此问题。应注意到PCWP的突然变化，这发生在PEEP增加时。不建议为PCWP测量而移除PEEP。由于PEEP治疗通常通过减少左心室前负荷而导致心输出量减少，因此在使用PEEP治疗的患者中准确评估PCWP非常重要。

动脉压力

在ICU中，通常通过放置动脉内导管来测量动脉压力。这允许连续监测动脉压力和采集动脉血进行血气分析。与使用血压袖带相比，这种导管是更准确的压力监测方法。在危重病人中，这是首选技术。

正常血压报告为120/80毫米汞柱-收缩压/舒张压。在ICU中，也记录平均动脉压(MAP)。血压的正常值随年龄而变化。收缩压应为110-150毫米汞柱，舒张压为60-90毫米汞柱，平均动脉压为80-100毫米汞柱。血压降低可能发生在泵衰竭(收缩力降低)、血容量低和严重血管舒张时。由于低血压表明灌注不足，必须迅速开始治疗以避免组织缺氧。

血压升高发生在周围血管收缩或心室收缩力度增加时。临床医生必须记住，正常或升高的血压并不能保证足够的灌注。即使心输出量远低于正常，周围血管收缩也能将血压维持在正常范围内。这要求评估除血压以外的其他灌注指标。

心输出量

放置肺动脉导管可以评估心输出量(Qt)。这个参数非常重要，因为它描述了左心室通过身体泵送动脉血的能力。测量心输出量的两种最流行技术是热稀释法和染料稀释法。这两种技术都基于以下原理：血流速率与物质(染料或冷水)浓度稀释至基线的速率直接相关。

心输出量越大，染料或水稀释得越快。两种方法都需要技能和精密设备才能准确可靠。正常心输出量为4-8升/分钟。许多ICU中心报告心脏指数(CI)，即心输出量除以体表面积。正常心脏指数为2.5-4.0升/分钟/平方米。低于正常的CI表明心脏没有泵送足够的血量。

然后应查看其他参数，但无论原因如何，患者的组织对氧气的需求都未得到满足，如果不迅速纠正，将发生组织损伤。心输出量低和代谢性酸中毒的组合表明产生了无氧乳酸，这可能是一个不祥的征兆。

问题

右心室的前负荷反映为：

a. PCWP

b. PAP

c. CVP

d. 动脉血压

答案：C

左心室的前负荷反映为：

a. PCWP

b. PAP

c. CVP

d. 动脉血压

答案：A

正常CVP为：

a. 2毫米汞柱

b. 20毫米汞柱

c. 6毫米汞柱

d. 12毫米汞柱

答案：C

CVP不会因以下哪项而升高？

a. 右心衰竭

b. 肺栓塞

c. 肺动脉高压

d. 低血容量

答案：D

气囊漂浮肺动脉导管提供以下能力：

a. 评估左心室充盈压力

b. 评估右心功能

c. 评估右心室后负荷

d. 以上全部

答案：D

CVP导管不应用于：

a. 输注液体

b. 采样混合静脉血气

c. 输注药物

d. 评估血容量

答案：B

正常PCWP为：

a. 4-12毫米汞柱

b. 8-18毫米汞柱

c. 5-10毫米汞柱

d. 15-24毫米汞柱

答案：A

肺动脉导管放置在左心房以上位置：

a. 反映升高的测量值

b. 应重新定位

c. 准确反映左心室前负荷

d. 对于PEEP治疗处于良好位置

答案：B

PCWP不会因以下哪项而升高？

a. 左心衰竭

b. 右心衰竭

c. 二尖瓣狭窄

d. 心脏压塞

答案：B

正常平均动脉压为：

a. 40-60毫米汞柱

b. 60-80毫米汞柱

c. 80-100毫米汞柱

d. 100-120毫米汞柱

答案：C

动脉压力下降发生在以下哪种情况？

a. 血管舒张

b. 收缩力增加

c. 后负荷增加

d. 前负荷增加

答案：A

正常心输出量为：

a. 1-3升/分钟

b. 3-6升/分钟

c. 4-8升/分钟

d. 5-12升/分钟

答案：C

低心输出量与以下哪项结合表明组织氧合不足？

a. 低钠血症

b. 代谢性酸中毒

c. 高碳酸血症

d. 呼吸性碱中毒

答案：B

血管阻力

体循环血管阻力(SVR)和肺血管阻力(PVR)是使用肺动脉导管可以测量的另外两个测量值。血管阻力是导致血液流过系统的所需压力量。正常SVR为800-1600达因/秒/厘米⁵。(平均动脉压 - CVP) × 80 / 心输出量

升高的SVR可能表明存在血管收缩，需要血管扩张剂治疗。低SVR通常表明血管舒张或低血容量。PVR正常值为20-200达因/秒/厘米⁵。PVR = (平均肺动脉压 - PCWP) × 80 / 心输出量。高PVR通常表示肺血管收缩，这是肺部疾病的常见发现。

肺动脉导管的应用

肺动脉导管对以下一般情况有用：

液体管理
评估左心和右心室功能
测量混合静脉血气
测量急性肺水肿
测量心输出量

具体来说，肺动脉导管可能有助于以下情况的评估和监测：

复杂的心肌梗死
休克
肺水肿
高风险手术患者
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

灌注的无创评估

通常，血液流向身体的流量由对氧气的需求控制。当对氧气的需求增加(如运动时)或输送到组织的氧气量不足时，血管扩张并带来增加的血液和氧气供应。当心脏和循环系统不能提供足够的血流量以满足需求时，血管扩张会导致动脉压力下降。

这导致一系列试图维持对重要器官的血液流动的补偿事件。这最初表现为以下临床变化。

心率：缺氧和低血压导致交感神经刺激。心动过速随之而来，可能是灌注不足的第一个线索。不应忽视心动过速的其他原因：疼痛、焦虑、药物和发热。

意识状态：当大脑得不到充分灌注和氧合时，患者反应能力会降低。对时间、地点和人的定向可能异常。随着恶化继续，患者将陷入昏迷。如果缺氧期不太严重或不太长，重新供氧灌注可能会恢复意识。

四肢温度：在灌注不足期间，为了将血液分流到重要器官，会发生周围血管收缩。这通常导致手脚冰冷。这通常通过触摸来评估。

当四肢的灌注减少时，可以通过从脚部慢慢向上移动手来评估温度变化点。可以标记此点并定期重新评估以评估治疗效果。除了四肢温度外，还可以评估毛细血管再充盈时间。对指甲床施加5秒的压缩会使下面的组织变白。释放后，如果循环充足，粉红色应在3秒内恢复。

毛细血管再充盈时间大于3秒肯定是灌注不足的明确迹象，至少是该肢体的灌注不足。

尿量：尿量(UO)是动脉压力和心输出量的良好指标。正常尿量约为30-60毫升/小时。低于此值的尿量可能发生在低血压存在时，作为保存血容量的补偿努力。肾脏疾病和药物可能会使尿量作为循环预测指标的可靠性受到质疑。

动脉血压：动脉血压是最常测量的血流动力学值，但必须记住，血压下降是心输出量减少的晚期迹象。周围血管收缩会在灌注不良的情况下维持血压。因此，必须使用其他临床测量以便早期检测灌注不足状态。当然，任何时候存在低血压，都可以安全地说循环不足。正常血压并不总是表示足够的灌注。

表明灌注可能不足的初始临床体征之一是：

a. 低血压

b. 心动过速

c. 高血压

d. 潮式呼吸

答案：B

灌注不足通常会导致以下每一项，除了：

a. 意识模糊或昏迷

b. 四肢冰冷

c. 快速毛细血管再充盈

d. 低血压

答案：C

毛细血管再充盈是通过5秒压缩以下哪项来评估的？

a. 嘴唇

b. 指甲床

c. 耳垂

d. 手背皮肤

答案：B

尿量正常为：

a. 10-30毫升/小时

b. 30-60毫升/小时

c. 50-80毫升/小时

d. 60-80毫升/小时

答案：B

尿量下降可能表明：

a. 灌注减少

b. 高血压

c. 需要氧气

d. 后负荷升高

答案：A

以下哪个参数在灌注不足时可能读数正常？

a. 意识状态

b. 四肢温度

c. 动脉血压

d. 毛细血管再充盈时间

答案：C

临床应用

以下是血流动力学测量将有用的几种更常见情况的讨论。还将提供典型的临床发现和基于血流动力学测量的简要治疗讨论。

低血容量

这经常发生在术后患者和创伤患者的出血后。过度使用利尿剂在未仔细监测或在家中的患者中也可能发生。最初，CVP和PCWP降低，表明左心和右心前负荷不足。每搏输出量减少，补偿性心动过速可能使心输出量保持在正常水平。

严重的血容量损失无法通过心动过速得到补偿，心输出量下降。血压最初可能保持在正常范围内，但随着心输出量继续下降，可能会降至正常以下。CVP、PCWP、PAP和BP降低的组合强烈提示低血容量。治疗将通过用适当的液体替换循环容量来优化前负荷。应继续这种液体挑战，直到CVP和/或PCWP在正常范围内。如果心输出量在前负荷优化后仍然较低，则必须调查灌注不足的其他原因。

左心衰竭

这是心肌梗死后常见的现象，需要迅速识别和治疗以确保生存。当左侧无法泵血时，血压下降导致补偿性血管收缩以恢复血压。这种周围血管收缩可能导致相对低血容量。PCWP升高，因为血流回流到肺循环。

PCWP有助于识别、量化严重程度和指导左心衰竭的治疗。CVP最初通常正常，但随着衰竭进展会升高。也会出现灌注不足的临床体征-四肢冰凉、毛细血管再充盈时间长、心动过速、意识状态改变和尿量减少。治疗旨在通过使用利尿剂将前负荷降低到最佳水平。可以通过正性肌力药物改善收缩力，通过血管扩张剂降低后负荷。必须谨慎使用这些血管扩张剂，因为静脉回流减少可能导致心输出量下降。

肺心病

这是由于慢性肺部疾病增加肺血管阻力而导致的。随着时间的推移，右心室会扩张并最终开始衰竭。PCWP将正常，但CVP将显著增加。心输出量通常在正常范围内。PAP会因肺血管阻力增加而显著升高。晚期疾病可能导致左心衰竭，导致PCWP升高。

治疗将旨在降低右心室后负荷。这通过适当的氧疗来实现，使PaO₂恢复到更正常的水平。这允许肺血管床放松并逆转右心的工作负荷。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

在这种疾病中，循环在很大程度上不受影响。问题集中在"渗漏"的肺毛细血管床上，导致肺水肿和对治疗有抵抗力的缺氧。胸部X光和其他临床表现将显示肺水肿，但血流动力学监测将有助于确定原因。在ARDS中，左心衰竭不常见，因此PCWP、CVP和心输出量通常正常。

可以通过这些发现识别非心源性肺水肿。PCWP监测可以帮助跟踪疾病过程的进程，如果此时PCWP升高，应作出反应，因为此时会发生更多水肿。在这个患者群体中，PCWP降低使患者更容易因使用PEEP和机械通气而导致心输出量减少。

低血容量的特征是以下所有，除了：

a. 低CVP

b. 每搏输出量减少

c. PCWP降低

d. 血管阻力降低

答案：D

与左心衰竭一致的血流动力学测量包括：

a. 低CVP

b. PCWP升高

c. 血压升高

d. 每搏输出量升高

答案：B

左心衰竭的治疗针对以下每一项，除了：

a. 提高前负荷

b. 降低后负荷

c. 增加收缩力

d. 增加心输出量

答案：A

低血容量的治疗旨在：

a. 增加后负荷

b. 降低后负荷

c. 降低前负荷

d. 增加前负荷

答案：D

以下哪项血流动力学测量与肺心病不一致？

a. PCWP正常

b. 心输出量正常

c. CVP正常

d. PAP升高

答案：C

肺心病的治疗旨在：

a. 降低右心室前负荷

b. 降低右心室后负荷

c. 增加每搏输出量

d. 增加收缩力

答案：B

ARDS的典型血流动力学测量包括：

a. PCWP正常

b. CVP正常

c. 心动过速

d. 充足的心输出量

e. 以上全部

答案：E

ARDS患者PCWP升高可能：

a. 增加肺水肿

b. 降低后负荷

c. 降低心输出量

d. 改善动脉氧合

答案：A

案例研究一

一名60岁白人男性来到急诊室，主诉过去3小时有严重胸痛。疼痛是压榨性的，辐射到左肩和手臂。他看起来出汗并有轻度呼吸困难。他的生命体征包括：心率：115次/分钟，呼吸频率：22次/分钟，血压：110/68毫米汞柱，口腔温度：37.6°C。

听诊，下肺叶有细小的吸气性爆裂音，听到奔马律心律。未见紫绀或杵状指。他清醒且有定向力。硝酸甘油和吗啡部分缓解了胸痛。动脉血气显示：PaO₂ - 58毫米汞柱，PaCO₂ - 36毫米汞柱，pH - 7.45，饱和度 - 88%。

通过鼻导管以3升/分钟的氧气，PaO₂改善至85毫米汞柱。胸部X光显示心脏大小正常，双侧肺野清晰。心电图显示I导联和V1-4导联ST段抬高。抽取了心肌酶，并等待结果。血细胞比容和全血细胞计数正常。在接下来的12小时内，通过酶学检查和连续心电图确认了急性心肌梗死。患者逐渐恶化，变得嗜睡和意识模糊。

尿量降至10-15毫升/小时，血压可触及70毫米汞柱。四肢触摸起来冰凉。他持续的灌注不足体征导致放置了肺动脉导管。平均动脉压 - 55毫米汞柱，肺动脉压 - 38/16毫米汞柱，肺毛细血管楔压 - 12毫米汞柱，心脏指数 - 1.3升/分钟/平方米，中心静脉压 - 6毫米汞柱。

以下哪项表明灌注不足？

a. 中心静脉压 - 6毫米汞柱

b. 肺毛细血管楔压 - 12毫米汞柱

c. 意识状态改变

d. 心率 - 115次/分钟

e. 以上全部

答案：C

肺毛细血管楔压测量将被解释为：

a. 正常

b. 升高

c. 降低

答案：A

将肺毛细血管楔压提高到什么值可能改善心输出量？

a. 15毫米汞柱

b. 18毫米汞柱

c. 25毫米汞柱

d. 30毫米汞柱

答案：B

将肺毛细血管楔压提高到更佳范围将通过以下方式实现：

a. 正性肌力药物

b. 血管扩张剂

c. 利尿剂

d. 容量负荷

答案：D

在平均动脉压充足的情况下，PCWP轻度升高，心输出量低和体循环血管阻力升高，适当的治疗方法是：

a. 降低后负荷

b. 增加前负荷

c. 增加收缩力

d. 降低前负荷

答案：A

在这种情况下，低血压且容量负荷后心输出量无改善(PCWP - 18毫米汞柱)，适当的治疗将是：

a. 利尿剂

b. 血管扩张剂

c. 正性肌力药物

d. 血管收缩剂

答案：C

以下哪项对患者有血管扩张作用？

a. 氧气

b. 吗啡

c. 多巴胺

d. 胸痛

答案：B

讨论

在患者中，容量负荷未能改善心输出量。如果前负荷已优化且血压低，则可以假设收缩力是问题所在。应给予正性肌力药物以改善泵功能，同时继续进行血流动力学监测。

案例研究二

一名39岁男性在车祸后被带到急诊室。他以半昏迷状态到达，生命体征为血压 - 80/60毫米汞柱，心率 - 115，呼吸频率 - 28。没有明显的骨折，但他的腹部有压痛和膨胀。心音和呼吸音正常。由于腹腔出血的有力证据，他被送往手术室。通过外周静脉开始容量替代。

在手术室中，切除了脾脏并修复了撕裂的肝脏。他被转移到ICU并放置在呼吸机上。初始动脉血气：PaO₂ - 95毫米汞柱，PaCO₂ - 36毫米汞柱，pH - 7.42，使用50%氧气。入院生命体征：血压90/65毫米汞柱，心率 - 110，呼吸频率22，中心静脉压 - 2毫米汞柱，尿量 - 2毫升/小时，他无反应。

此时，患者最迫切的需求是：

a. 降低吸入氧浓度

b. 增加分钟通气量

c. 确保足够灌注

d. 控制疼痛

答案：C

在ICU中12小时后，该患者的以下哪项发现表明灌注不足？

a. 中心静脉压 - 2毫米汞柱

b. 尿量 - 2毫升/小时

c. 患者无反应

d. 以上全部

答案：D

讨论

此时，氧合已足够。建议降低吸入氧浓度以最小化氧中毒风险。其他参数表明灌注不足。重要的是在没有液体过载的情况下维持足够灌注。该患者可能容易发展为非心源性肺水肿(ARDS)，特别是如果液体过载。建议使用肺动脉导管。

在接下来的几天里，患者的肺部状况恶化。足够的氧合现在需要70%的氧气。血流动力学表现为：中心静脉压 - 6毫米汞柱，平均动脉压 - 90毫米汞柱，肺动脉压 - 24/15毫米汞柱，肺毛细血管楔压 - 11毫米汞柱，心输出量 - 5.8升/分钟，心率 - 124次/分钟。

开始使用12厘米水柱的PEEP治疗以改善氧合。在此PEEP下，FiO₂为0.45时，PaO₂为67毫米汞柱。血流动力学显示：中心静脉压 - 8毫米汞柱，平均动脉压 - 68毫米汞柱，肺动脉压 - 25/15毫米汞柱，肺毛细血管楔压 - 16毫米汞柱，心输出量 - 4.7升/分钟，心率 - 137次/分钟。