ACC.26会议重点展示了多项突破性心力衰竭临床试验，其中包括两项针对此前缺乏足够数据指导治疗的心力衰竭亚组患者的试验。SPIRIT-HF试验研究了螺内酯在射血分数轻度降低心力衰竭（HFmrEF）或射血分数保留心力衰竭（HFpEF）患者中的应用；SCOUT-HCM试验评估了mavacamten在梗阻性肥厚型心肌病（HCM）青少年患者中的效果；CADENCE试验则评估了sotatercept在因HFpEF导致的毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压成人患者中的疗效。
SPIRIT-HF：螺内酯对HFmrEF或HFpEF患者无显著获益
SPIRIT-HF试验评估了甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）螺内酯在HFmrEF或HFpEF患者中的临床疗效和安全性。该试验纳入了≥50岁、纽约心脏协会（NYHA）心功能II–IV级、左心室射血分数（LVEF）≥40%的心力衰竭患者，且在过去一年中有心力衰竭住院史，或在未住院的情况下，窦性心律患者NT-proBNP>300 pg/mL（房颤患者>900 pg/mL）。
试验在四个欧洲国家随机分配730名参与者（中位年龄76岁；52%为女性）接受螺内酯或安慰剂治疗；65%的患者基线时表现为NYHA II级症状。关于其他指南推荐的药物治疗，75%的患者正在使用肾素-血管紧张素系统抑制剂，17%正在使用SGLT2抑制剂。
主要终点（心力衰竭住院和心血管死亡的复合终点）在两组间无显著差异（风险比1.18；95% CI，0.72–1.92；p=0.51），且在所有亚组分析中结果一致。次要终点（住院率）在两组间也无显著差异，但螺内酯组因任何原因住院的发生率更高。安全性终点方面，包括低血压、高钾血症和肾脏事件，螺内酯组的发生率显著更高。
COVID-19大流行严重影响了该试验，仅招募了不到50%的计划患者。此外，药物停用率很高（>50%），可能与大流行有关，因为研究随访受到影响且无法进行实验室评估。
鉴于此前TOPCAT试验中观察到的异质性结果（例如北美患者可能获益，而俄罗斯和格鲁吉亚共和国患者则不然），人们曾希望SPIRIT-HF能巩固甾体类MRA在HFpEF人群中的获益。尽管如此，作者应因其尝试获取这些临床相关数据而受到赞誉。遗憾的是，入组和药物停用的局限性阻碍了检测该人群疗效的能力，而包括全因住院和不良事件在内的潜在危害信号确实值得关注。
正在进行的SPIRRIT-HFpEF试验——一项以事件为驱动、基于注册表的试验，计划在美国和瑞典招募约2000名患者——可能会进一步阐明螺内酯在HFpEF中的作用。因此，目前在HFmrEF和HFpEF中，MRA唯一有阳性临床试验数据的是非甾体类药物非奈利酮。
SCOUT-HCM：mavacamten对梗阻性肥厚型心肌病青少年患者有益
SCOUT-HCM试验评估了mavacamten（一种选择性可逆性心脏肌球蛋白抑制剂）在梗阻性肥厚型心肌病青少年患者中的应用。尽管mavacamten已获美国FDA批准用于有症状的成人梗阻性HCM，但在年轻人群中的数据仍显不足。该试验纳入了12至<18岁、诊断为HCM、Valsalva左心室流出道（LVOT）压力梯度≥30 mm Hg、LVEF≥60%且NYHA心功能II–III级的患者。
患者被随机分配至mavacamten组（n=23）或安慰剂组（n=20）。患者平均年龄14.7岁，主要为白人（68%）和男性（70%）。大多数患者接受了β受体阻滞剂作为基础治疗（84%），且表现为NYHA II级症状（84%）。基线时Valsalva LVOT压力梯度在两组间相似（mavacamten组78.4 mm Hg；安慰剂组80.8 mm Hg）。
在主要终点（从基线到28周Valsalva LVOT压力梯度的降低）方面，mavacamten优于安慰剂，mavacamten组降低48.5 mm Hg，而安慰剂组仅降低0.5 mm Hg（最小二乘[LS]平均差异，-48.0 mm Hg；95% CI，-67.7至-28.3；p<0.001）。
mavacamten还改善了次要终点，包括静息LVOT压力梯度（LS平均差异，-47 mm Hg；p<0.001）、运动后LVOT压力梯度（-41.7 mm Hg；p<0.001）、最大左心室壁厚度、平均E/e'比值以及NYHA功能分级改善≥1级。
在28周内，两组的不良事件发生率相似。mavacamten组有两名患者发生严重不良事件（晕厥和除颤器不适当放电），安慰剂组也有两名患者（胸痛和伴有自杀意念的抑郁症）。无治疗中断或死亡发生，且无患者LVEF<50%。
该研究的局限性包括样本量小和随访时间短，尽管长期扩展研究正在进行中。此外，该试验评估了血流动力学参数（LVOT压力梯度）而非临床结局（如心力衰竭、死亡）；因此，应在长期随访中进一步检查长期结局。然而，对于症状性梗阻性HCM的青少年群体（目前缺乏支持靶向治疗的随机对照试验），mavacamten显示出作为靶向治疗的前景。
CADENCE：sotatercept对CpcPH合并HFpEF患者有益
CADENCE试验评估了sotatercept（一种抑制激活素信号传导、减少血管平滑肌增殖和纤维化的药物）在合并毛细血管后和毛细血管前肺动脉高压（CpcPH）的HFpEF患者中的治疗效果。该试验纳入164名患者（平均年龄75岁；70%为女性），随机分配至0.3 mg/kg sotatercept、0.7 mg/kg sotatercept或安慰剂组，持续24周。
研究纳入了肺动脉楔压（PAWP）>20 mm Hg且肺血管阻力（PVR）>4 Wood单位（WU）的患者（高于通常用于诊断CpcPH的2 WU阈值，以选择病情更严重的患者）。患者基线中位PVR为5.2 WU，平均肺动脉压43 mm Hg，PAWP 21 mm Hg。
接受sotatercept治疗的患者在24周时PVR得到改善，0.3 mg/kg组较基线变化为-0.67 WU，0.7 mg/kg组为-0.33 WU，与安慰剂相比的Hodges-Lehmann位移估计值分别为-1.02 WU（p=0.004）和-0.75 WU（p=0.024）。平均肺动脉压和PAWP在治疗后也有所下降。
次要终点——6分钟步行距离在0.3 mg/kg sotatercept组较安慰剂组有所改善，但在0.7 mg/kg组则未观察到。至临床恶化的时间在两个sotatercept组均延长（0.3 mg/kg组更明显）。
安全性方面，0.3 mg/kg组、0.7 mg/kg组和安慰剂组的严重不良反应发生率分别为20.4%、32.7%和21.8%。0.7 mg/kg组有三名患者停药，三名患者（一名在0.7 mg/kg组，两名在安慰剂组）死亡。
与单纯毛细血管后肺动脉高压患者相比，HFpEF合并PVR升高患者的表型更为严重。然而，其他用于治疗肺动脉高压的药物（如针对PVR降低的肺血管扩张剂）在CpcPH患者中未能显示获益，甚至显示出潜在危害信号。sotatercept通过改善肺血管重构发挥作用，证明了PVR的改善，以及功能状态改善和至临床恶化时间延长的信号。有趣的是，未观察到剂量-反应现象，0.3 mg/kg组在多项指标上表现似乎更好。
尽管需要进一步的结果研究和更长期的随访，但CADENCE研究值得关注，因为sotatercept为那些缺乏靶向治疗且预后不良的患者群体展示了希望。
参考文献
- Rossano JW, Canter C, Wolf CM, et al. Mavacamten in adolescents with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. Published online March 29, 2026. doi:10.1056/NEJMoa2601103
- Gomberg-Maitland M, Tedford RJ, Langleben D, et al. Sotatercept for combined post- and pre-capillary pulmonary hypertension associated with heart failure: results from the phase 2, randomized, placebo-controlled CADENCE study. Circulation. Published online March 29, 2026. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.126.079918
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