芝加哥——左旋甲状腺素（LT4）单药治疗仍然是甲状腺功能减退症的标准治疗方法，尽管一部分患者即使在促甲状腺激素（TSH）和血清游离甲状腺素水平正常的情况下仍然存在甲状腺功能减退症状。LT4和三碘甲状腺原氨酸（LT3）联合疗法以改善甲状腺功能减退症仍然是一个值得关注的话题。最近在美国甲状腺协会（ATA）2024年会议上的一次临床会议探讨了LT4/LT3联合疗法。演讲者讨论了单药治疗和联合疗法之间的生化和临床差异。主要信息包括联合治疗既安全又有效，且许多患者更倾向于这种治疗方式。此外，与会者还听取了关于英国甲状腺协会联合指南中使用LT3治疗甲状腺功能减退症的最新更新。
使用三碘甲状腺原氨酸（T3）的物理基础
德克萨斯州加尔维斯顿德克萨斯大学医学分部的Antonio C. Bianco博士告诉与会者，甲状腺系统“被设计”来保护血清T3水平，而在缺乏完全功能性甲状腺腺体的情况下，患者只能依赖脱碘酶。Bianco建议与会者参考他在《临床内分泌学与代谢杂志》上发表的近期文章，该文章分析了巴西成人健康纵向研究（ELSA-Brazil）的数据。Bianco和他的合著者分析了186名在研究期间开始接受LT4治疗的参与者和243名持续接受LT4治疗的受试者的数据。最近开始接受LT4治疗的参与者经历了11%-19%的TSH下降，约19%的游离T4（FT4）增加，以及7%的游离T3（FT3）血清水平下降。
大约40%的最近开始接受LT4治疗的患者FT3下降超过10%，Bianco说。“这与甘油三酯水平的增加和降脂及抗糖尿病药物的使用有关，”他说。“持续接受LT4治疗的参与者表现出血清FT4的稳定升高和血清FT3和TSH水平的下降。”
Bianco建议在治疗甲状腺功能减退症患者时采用共同决策模型。“选择联合治疗的患者数量是选择单独使用LT4的患者的两倍，”他说。
生活质量考虑
为什么患者似乎更喜欢甲状腺功能减退症的联合治疗？这是华盛顿特区乔治城大学的Jacqueline Jonklaas博士向与会者提出的问题。
接受LT4单药治疗的患者报告健康相关生活质量、情绪和神经认知功能下降，Jonklaas说。她所谓的单药治疗的临床不足可能包括LT4无法重现正常的甲状腺生理功能，遗传问题可能导致T4向T3的转化受损，或甚至一些看似不相关的因素，如慢性病意识或与甲状腺状态无关的自身免疫状态可能损害生活质量。
Jonklaas说，健康相关生活质量在14项试验中进行了研究。“两项试验显示联合治疗在多个指标上优于单药治疗，两项试验显示联合治疗在少数指标上优于单药治疗，”她说。“这意味着10项试验显示联合治疗没有优越性。”
Jonklaas称这些发现不一致：“将联合治疗与单药治疗进行比较时，我们无法显示出生活质量的差异，但当我们从元分析的角度来看时，显然有许多患者更倾向于联合治疗。”“可能是我们当前的测量工具未能捕捉到生活质量的某些参数，或者联合治疗有一些其他无形的好处。”
英国联合T3指南
英国伯明翰大学的Kristien Boelaert博士概述了英国甲状腺协会关于使用T3治疗甲状腺功能减退症的联合指南。2023年发布的指南的关键条款包括：
- 在考虑尝试LT3之前，确认原发性甲状腺功能减退症的诊断，TSH水平≥10和/或低FT4水平。同时排除共病作为持续症状的原因。
- 在开始联合治疗之前，TSH水平应可检测并在参考范围内。对于TSH水平不可检测的患者，在开始LT3治疗前应考虑减少LT4剂量。
- 开始联合治疗时，以当前LT4剂量的大约1/17替换LT3，并减少三倍于LT3剂量的LT4。
- 计划进行3到6个月的联合治疗试验，同时保持TSH水平在参考范围内，然后评估反应。
- 仅通过血清TSH水平监测反应。在评估LT3治疗的剂量、时间和频率的背景下解释测得的血清F3T水平。
此外，指南建议医生不应常规将感觉良好且血清TSH水平适当的患者从LT3中移除。不应将LT3用作单药治疗或在怀孕期间使用。Boelaert表示，指南不推荐使用未在英国获得许可的干燥猪甲状腺提取物。
Boelaert还从在实行国家医疗体系的国家执业的临床医生角度提供了背景。“在英国，护理总是与患者的全科医生共享，所以我让合适的患者开始为期6个月的联合治疗试验，”她说。“之后，如果他们受益并且甲状腺功能在所需范围内，那么全科医生将接管处方和监测。”Boelaert强调，指南是可选的：“在编写指南时，我们强烈认为应明确指出，国家医疗服务体系的临床医生没有义务开具联合治疗，”她说。“如果临床医生认为这对患者不利或有重大担忧，他们绝对不必开具LT3。”
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