随着新的科学证据不断发展和验证，临床、科学和政策专家代表主要利益相关方每几年聚首一次，审查并修订指导全球临床医生评估和管理血脂异常（即血液中脂肪异常，会增加主要不良心血管事件风险）患者的建议。
在美国，每三例死亡中就有一例由心血管疾病引起。今年3月，最新版指南发布，取代了2018年发布的上一版。我将梳理这份长达123页文件中的关键表述。该指南已获得美国心脏病学会、美国心脏协会以及其他九家医学组织的认可。
当然，你也可以选择无视这些建议，转而追随你喜欢的政治理论家或网红，他们可能会向你兜售某些东西。如果你选择这样做，请便。达尔文式的选择会解决一切。如果你不相信达尔文，那更好。
对于那些相信遵循最具可信度的最佳证据的人，请继续阅读。
鉴于我的编辑总是提醒我字数限制，我们只关注四个主要要点。
首先，更早筛查血脂异常。如果家族中有显著特别是过早出现心血管疾病史，可以筛查9至11岁左右的儿童，因为此时一些遗传性血脂谱（包括我之前写过的脂蛋白(a)）可能已经形成。早期发现提供了早期干预的选择，即使只是通过生活方式调整，直到年龄足够大可以考虑药物治疗。
其次，定期检查。青春期可能会带来一些变化，因此在19岁时再做一次检测，之后大约每五年一次。有一个名为PREVENT-ASCVD的风险计算器，可以估算终身心血管风险，你可以自己查，或者更好的是与你的初级保健医生讨论。该风险评估工具的开发基于数万名患者的数据，随着更多知识的积累，它将得到进一步完善。
第三，追求更低的低密度脂蛋白胆固醇（即“坏胆固醇”）水平。目标LDL-C水平取决于根据PREVENT-ASCVD计算的风险等级、基线血脂水平以及伴随的风险因素。例如，如果未来10年内心血管事件的风险相对较低（比如低于10%），那么目标LDL-C应低于100 mg/dL。然而，如果计算风险高于10%，或者患有遗传性高胆固醇血症（家族性高胆固醇血症）、糖尿病、高血压、肥胖、肾病，或者冠状动脉钙化评分达到100单位或更高，则目标LDL-C应低于70 mg/dL。如果已经患有明确的心血管疾病，如心脏病发作、搭桥手术、血管支架或血管成形术、中风或外周动脉疾病，那么目标LDL-C应低于55 mg/dL。
根据你的遗传和生活方式设定的基线LDL-胆固醇水平，这些更严格的低LDL-C建议可能无法仅通过饮食和运动实现。如果基线LDL-C为160 mg/dL或更高，可以考虑在医生指导下使用药物，以监测疗效并观察任何不良反应。假设没有家族性高胆固醇血症，启动治疗的年龄现在为30岁，比之前的40岁提前了。饮食和运动是首先尝试的生活方式改变。但罗伯特·F·肯尼迪二世领导的卫生与公众服务部提出的新膳食建议增加了饱和脂肪含量，可能无助于降低LDL-C。对于40岁以上男性或45岁以上女性，获取冠状动脉钙化评分可能有助于决定是否开始用药。他汀类药物仍然是具有最充分证据获益的药物主力，但还有一些非他汀类药物可以单独使用或与他汀类药物联合使用以达到目标LDL-C水平。
事实上，一项重要研究（因时间太晚未纳入新版指南）在已服用他汀类药物且未发生心血管事件的高胆固醇患者中使用了一种非他汀类降LDL-C药物，结果显示随着LDL-C进一步降低，首次心血管事件的发生率显著下降。这项重要研究可能会影响未来指南的修订，尤其是当这类药物的仿制药和口服剂型上市后。
还有几点需要说明。极少数患者的LDL-C无法通过我们现有的治疗武器库控制，而研发管线中还有可能更好的药物。许多现有药物已是仿制药，价格实惠且多数保险计划覆盖。其次，胆固醇水平“过低”是不存在的。你的身体会制造它所需的胆固醇，而心血管风险会随着LDL-C胆固醇水平的降低而持续下降。我从事血脂管理已超过50年，并且在这五十年里作为临床研究者参与了该领域的发展。
脂蛋白(a)是一个日益被认识且很快将可治疗的强效心血管疾病风险因素。新的血脂管理疗法正在不断开发中，我们正在积极与我们研究基地的几种新型药物开发合作。
第四，更长时间的治疗。一旦开始任何新的血脂干预，应在约4-12周后检查结果，之后每6-12个月复查一次，如果怀疑有不良反应则更早。有效且耐受性良好的治疗持续时间越长，获益越大。这意味着即使在80岁及以上也要开始并持续血脂治疗，但由于症状可能重叠，更密切的监测或许是明智的。
所以，一句话概括：更早发现、更早开始、追求更低、坚持更久……这样更好。请与你的医生讨论。
Irving Kent Loh医学博士是一位预防心脏病学家，也是位于千橡市的文图拉心脏研究所所长。他的邮箱是drloh@venturaheart.com。
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