作者：艾琳·M·赫福德医学博士、所罗门·卡尔克斯坦哲学博士、马修·O·赫福德医学博士
本文综述了精神分裂症认知康复的方法，并提出了实施认知矫正项目的策略。
精神分裂症患者存在严重且致残的认知缺陷。与阳性症状或阴性症状相比，认知缺陷更大地损害日常功能，并对慢性残疾和失业贡献最大。[1,2]
与精神病性症状不同，这些缺陷在缓解期不会改善，且抗精神病药物对其影响甚微。[3,4]
鉴于认知功能障碍对精神分裂症患者日常生活的巨大影响，研究人员和临床医生已致力于开发改善该人群认知能力的策略超过20年。
在本文中，我们总结了精神分裂症认知康复的一般概念。我们的目标是为计划启动认知矫正（CR）项目的临床医生提供基本框架。
精神分裂症中的认知缺陷
在精神分裂症患者中，认知障碍早在6或7岁（即儿童接受正式心理测试的最早年龄）即可检测到。[5-8] 潜在的病理学几乎肯定在出生时就以某种形式存在。到一年级时，发展为精神分裂症的儿童表现已比同龄人低近一个年级水平。[5] 在12至17岁期间（首次精神病发作前数年），似乎会出现进一步的认知衰退（或未能达到与年龄相符的进步）。[5,6,9] 首次发作后，当患者临床稳定时，认知缺陷基本保持稳定。[10-12] 此时，整体认知得分比健康对照组低1至2个标准差。[13,14]
虽然精神分裂症影响所有认知领域，但存在选择性损害加重的区域——尤其是言语和视空间记忆、注意力、执行功能以及处理速度（表1）。[15-20] 言语记忆损害最为显著和严重。[10,14-16,18] 认知损害与疾病状态无关，在阳性症状缓解期依然存在且稳定。事实上，阳性症状与认知缺陷仅存在微弱相关性。[21] 然而，阴性症状和紊乱症状与认知呈适度相关。[21,22]
认知缺陷的功能性后果
与阳性、阴性和紊乱症状领域相比，认知是功能结局的最强预测因子。[1,2] 精神分裂症的认知缺陷已被证明会干扰日常生活的各个方面，包括就业、独立生活和生活质量。[23-26] 在两项文献综述中，Green及其同事[1,2]证实，4个特定神经认知领域与功能结局显著相关：执行功能、即时言语记忆、次级言语记忆和警觉性。社区活动（如工作、上学）由执行功能和次级言语记忆指标预测。社交问题解决技能与次级言语记忆、警觉性水平相关，执行功能影响较小。心理社会技能获取最常与即时和次级言语记忆相关联。[2]
认知康复的定义
认知康复主要有两种技术：矫正和补偿性方法。认知矫正（CR）旨在刺激新学习或重新学习认知任务，从而改善缺陷领域。补偿性方法则试图通过避开损害区域、调用其他完整认知领域或创建支持性外部环境来改善患者功能。[27]
关于精神分裂症认知损害的已有认知
精神分裂症中的认知损害是严重的、持久的，并显著负面影响功能结局以及独立生活和工作的能力。
本文新增信息
本文综述了精神分裂症认知康复的方法，并提出了实施认知矫正（CR）项目的策略。
对精神病学实践的意义
对于对其患者感兴趣的临床医生，本文描述了此类项目的基本结构，并提供了相关实用资源的参考。
补偿性技术
补偿性方法旨在不仅通过减少学习过程中的错误来改善认知功能，还最小化对日常活动的障碍并创建支持性家庭环境。无错误学习（EL）和认知适应训练（CAT）是两种在精神分裂症患者中应用成功的补偿性方法。
EL基于一种理论：某些神经损伤群体（包括精神分裂症患者）在试图通过纠正错误来指导未来行为时，学习存在困难。[28] EL旨在消除学习新任务时的任何错误。该方法将每个新任务分解为小组成部分，然后通过“模仿学习和完美任务执行的重复练习”进行过度学习。通过这种方式，EL依赖于内隐记忆过程；这对于外显记忆能力受损的患者具有优势。内隐学习指无意识发生的学习，通常是程序性的（如骑自行车）。相比之下，外显学习是有意识的，通常更基于信息。
补偿性策略也已应用于精神分裂症患者的家庭环境。CAT引入了专门针对精神分裂症患者常见执行功能障碍的环境适应。其目标是减少每位患者个人空间中日常生活的认知负担、功能要求和整体压力。[29]
在家访期间，CAT治疗师检查安全隐患并确保必要物资可用。治疗师还可能协助以符合个体患者需求的方式修改和重新组织家庭。例如，在卧室中，衣物抽屉贴上标签，使用彩色箱子分类脏衣和净衣。在浴室中，梳理用品移至更易取用位置，并引入药盒以整理药物。此外，可训练患者使用带闹钟的手表或其他设备提醒自己服药和完成其他任务。[30]
认知矫正技术
虽然早期CR项目使用纸笔任务，但现在大多数已计算机化。一些矫正项目使用通用教育软件组合，但许多使用专门设计用于改善认知的计算机软件训练参与者（表2）。[31] 这些软件通常改编自用于改善与年龄相关的认知衰退、脑损伤或儿童学习障碍的计算机练习。[32,33] 目前，大多数项目使用一种“练习训练”形式，即对同一练习进行数百次试验，以“推动”假设在精神分裂症中完好的内在学习系统。[34] 由于其重复性，练习训练存在使参与者感到无聊的风险。这通过使用类似计算机游戏的动机和奖励（如颜色、声音、分数增加和鼓励性话语）得以缓解。
少数CR项目主要采用策略指导方法，其中治疗师和一小群患者讨论改善认知和使用认知训练练习的方法。策略指导方法通常不专注于每项练习进行数百次重复；而是更强调发展和维持参与者的动机。[31]
神经心理学教育康复（NEAR）方法采用策略指导途径。[31] 该方法还包括在计算机化CR训练后进行的小型团体会议（衔接小组）。参与者讨论他们在练习任务时学到的策略，以及如何将在会议中学到的技能泛化到现实生活活动（如独立生活和就业）中。在2007年的一项荟萃分析中，McGurk及其同事[35]发现，练习训练与策略指导的结合比单独任一方法更有效。
大多数CR项目旨在改善精神分裂症中通常相关的认知领域——例如言语和视觉工作记忆、执行功能、注意力和处理速度。这是一种自上而下的方法，训练目标是高阶认知过程。
Fisher及其同事[36]采用了名为Posit Science的计算机化矫正项目。该项目专注于早期听觉和视觉感觉过程（如音调和音素辨别），以及高阶认知过程（如言语记忆）。Vinogradov认为，在精神分裂症中关注早期感觉处理很重要，因为先前研究发现精神分裂症存在早期感觉处理缺陷。[37] 通过改善这些早期感觉过程，将自下而上地改善高阶认知领域。
迄今为止，尚未对自下而上和自上而下方法进行直接比较。虽然几乎所有CR项目都使用至少一些认知练习的重复练习来针对缺陷领域，但许多项目还包括超越练习训练的独特组成部分。
临床医生可能需要以非常具体的方式设定认知矫正目标以鼓励参与。
认知增强疗法（CET），由Hogarty及其同事[38]开发，包括强调社会认知的小型团体会议。CET改善神经认知，并显示出改善社会认知的趋势。在一项使用CET的随机试验中，神经认知和某些社会认知方面的改善独立预测了功能结局的改善。
神经认知增强疗法（NET），由Bell及其同事[39]开发，将练习训练风格的计算机化CR与职业康复项目配对。他的团队已证明，与仅职业康复相比，两者的结合显著改善工作结局。
McGurk及其同事[40]还将CR与支持性就业项目配对。他们的“工作思维技能”项目包含4个组成部分：
• 认知评估和工作损失分析，识别认知缺陷在以往工作表现中的作用并激励患者参与认知训练项目
• 基于计算机的认知训练会议
• 讨论训练完成后取得的认知进步，并与患者和就业专家进行面向未来的规划
• 就业专家与患者之间的持续跟进，以制定额外的补偿策略来管理干扰工作表现的认知缺陷
认知康复的有效性
补偿性策略。Kern及其同事[28]探索了在社区环境中EL的有效性。他们的工作结果显示，在学习简单入门级工作任务（如索引卡归档和马桶水箱组装）方面有所改善。另一项基于社区的研究使用EL训练精神分裂症或分裂情感障碍患者在慈善型服装店的入门级任务，与使用传统方法训练的参与者相比，工作质量显著更好。[41]
随机研究证明，与其它形式的心理社会治疗相比，CAT导致更大的适应功能、更好的生活质量以及更少的阳性症状。[42] CAT还与再住院发生率降低以及动机和社区功能水平提高相关。[43] 虽然EL和CAT使用不同的补偿性方法，但两者似乎都对精神分裂症认知缺陷的治疗有益。
认知矫正。CR已被证明可改善整体（全局）认知以及特定领域，包括注意力、执行功能、工作记忆、言语学习和记忆、处理速度以及情感识别。[38-40,44-47] 认知领域改善的效应量通常处于小到中等范围（约0.3至0.6）。[35,45] 全局认知改善的效应量也往往处于中等范围。[35,45]（值得注意的是，在社会科学中，中等效应量通常被认为有意义，但CR后的认知改善仅减轻了缺陷程度，与对照组相比缺陷仍然很大。）这些认知改善在CR结束后通常持续存在。[35] 在他们的研究中，Hogarty及其同事[48]在CET完成后12个月测试参与者，报告处理速度、认知风格、社会认知和社交调整方面的改善持续存在。
此外，使用MRI数据的随机对照试验结果表明，2年的CET治疗导致早发性精神分裂症参与者皮层多个区域的灰质损失减少以及杏仁核灰质增加。[49] 然而，并非所有研究都发现CR改善了认知表现。Dickinson及其同事[50]进行了一项随机对照试验，报告称虽然CR在包含在矫正项目中的相同练习上测试时改善了认知领域和全局认知，但在使用标准化神经认知测验电池测试时，全局认知或任何认知领域均未改善。该研究说明了针对测试进行训练或使用与CR项目中练习任务过于相似的认知测验测试受试者的潜在危险。
对功能结局和生活质量的影响
所有讨论项目的最终目标是将CR中取得的收益成功转化为功能结局和生活质量的改善。多项研究显示CR后功能能力或功能结局测量的改善。此外，CR导致的全局认知改善已被证明能调节功能结局测量的改善。[51] 然而，似乎要使CR最佳地转化为功能结局的改善，应将其与其他心理社会康复项目（如职业康复或社交技能训练）配对。McGurk及其同事[35]的荟萃分析表明，与其他精神科康复项目结合的CR比仅CR更能改善心理社会功能测量。
CR已被证明可增强职业康复的有效性，并导致在非竞争性和竞争性就业中就业率更高、工作时数或周数更多以及工资更高。[40,44,50-54] 然而，并非所有研究都发现CR改善了功能结局。[50,55]
结论
精神分裂症与严重干扰日常功能和生活质量的认知缺陷相关。补偿性项目可调用完整的认知技能或动员环境支持以改善功能。CR减轻认知缺陷，当与其他康复项目配对时，可导致认知和日常功能的持久改善。
请记住，精神分裂症患者通常对自身认知缺陷洞察力较差，这可能限制耗时矫正项目的吸引力。[56] 临床医生可能需要以非常具体的方式设定CR目标，以鼓励参与项目。
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