一名56岁男性患者因左上肢局灶性运动性癫痫持续状态就诊。其相关病史包括5个月前因右侧大脑中动脉（MCA）M1段闭塞导致的右侧大脑中动脉供血区域梗死，该次发病已成功接受静脉溶栓和机械取栓术治疗。取栓手术采用经股动脉入路，使用CAT 6抽吸导管（CNS, Stryker Corporation, Kalamazoo, MI）经8F Infinity AXS引导导管（CNS, Stryker Corporation）进行抽吸取栓，经过3次抽吸后实现了改良治疗性脑梗死评分2c级的再灌注。导管送至病变部位的过程顺利，没有理由怀疑导管损伤。出院时改良Rankin量表评分为0分。本次卒中的病因被定义为来源不明的栓塞性卒中。
癫痫发作后，脑磁共振成像显示右侧额叶深部白质内有一团71×51毫米的病变，病灶中央呈T2高信号，周边呈T2等信号至低信号，钆增强后呈现明显的强化。病灶延伸至缘上回和颞上回后部。这些病灶伴有显著的周围血管源性水肿，导致局部脑沟变平、右侧侧脑室受压，但无中线移位。针对感染性和自身免疫性病因的广泛血清学检查均为阴性，脑脊液分析（包括多次培养）也无异常。患者出现了难治性局灶性癫痫，随后一个月的连续脑磁共振成像显示病灶的大小和数量均缓慢增加，但病灶仍局限于右侧大脑中动脉供血区。
进行了立体定向活检，结果显示为坏死性肉芽肿和对嗜碱性异物材料的异物巨细胞反应，这与之前取栓术所用导管的亲水性聚合物一致。
患者接受了为期3天的大剂量静脉甲泼尼龙治疗，随后转为口服泼尼松龙。在随后的4年里，患者持续接受硫唑嘌呤（每日两次，每次50mg）、甲氨蝶呤（每周15mg）和小剂量泼尼松龙的免疫抑制治疗，之后泼尼松龙逐渐减量并停用。患者的症状在开始治疗后不久即得到缓解，连续的脑磁共振成像显示强化的脑部病灶和相关水肿均显著减少。
讨论
亲水性聚合物涂层广泛用于血管内装置，以减少摩擦并便于导管在血管内导航。既往研究已描述了在神经血管内手术（如取栓术和用于治疗动脉瘤的血流导向装置部署）中，亲水性聚合物脱落和远端栓塞引发脑部肉芽肿性炎症的情况。其拟议的机制涉及导管操作过程中聚合物碎裂，随后微栓塞至远端小动脉。一旦沉积在脑实质内，亲水性聚合物会引发迟发性异物反应（IV型超敏反应），其特征为巨噬细胞活化和巨细胞形成、坏死性肉芽肿的发展以及周围反应性星形胶质细胞增生。在本病例及其他已报告病例中，症状在神经介入手术后数月才出现延迟发作，这很可能反映了肉芽肿形成的缓慢演变过程。Ishikawa等人和Meiers等人报告的症状发作时间在取栓术后6至12个月，而Geisbush等人报告的症状发作时间在介入术后2个月。亲水性聚合物栓塞引起的肉芽肿性炎症通常局限于被操作的特定血管区域（例如，治疗右侧M1段MCA病变需要导管通过右侧颈内动脉，因此可能导致右侧大脑前动脉和MCA供血区域受累）。
机械取栓术后的神经功能恶化应考虑亲水性聚合物栓塞的可能性，以及几种其他潜在的类似疾病。
- 迟发性缺氧后白质脑病：通常起病较急，典型表现为缺氧事件后1至3周内出现。MRI特征包括白质T2和液体衰减反转恢复序列高信号（局限于受血管闭塞影响的特定血管区域），而皮层不受累。强化不常见。
- 造影剂脑病：通常在接触碘造影剂后迅速出现（24小时内）。CT通常显示由于造影剂渗漏至蛛网膜下腔而导致的皮层和蛛网膜下腔高密度，可能存在脑水肿。MRI特征包括皮层或皮层下T2高信号，可能伴有相应的弥散受限；但强化不常见。
- 脑脓肿：通常为急性至亚急性起病（2周至4个月）。MRI特征包括一个或多个伴有血管源性水肿的强化病灶；但与脑部肉芽肿性炎症不同，脓肿表现为中央弥散受限，并且通常伴有临床/生化证据的全身性炎症和脑脊液细胞增多。
其他几种对类固醇治疗有效的肉芽肿性疾病的鉴别诊断，可能表现出与异物肉芽肿性炎症反应重叠的神经影像学特征。
- 结节病：一种系统性疾病，可累及中枢神经系统（25%），但孤立性中枢神经系统受累罕见（1%）。神经病理学检查可发现非干酪样、非坏死性肉芽肿聚集在血管周围和脑室周围区域。
- 原发性中枢神经系统血管炎：可表现为复发缓解的病程。原发性中枢神经系统血管炎在神经病理学评估中可表现为肉芽肿性、淋巴性、坏死性或混合性，并且通常表现为血管中心性分布。
- 结核和真菌感染：在免疫功能低下患者或来自流行地区的患者中应考虑。脑脊液检查可显示蛋白升高伴低血糖。脑脊液培养和组织化学染色可能具有诊断价值。
- 淋巴瘤：肉芽肿性炎症可与原发性中枢神经系统淋巴瘤和淋巴瘤样肉芽肿病相关。存在非典型淋巴细胞群提示诊断。
结论
机械取栓术后数周至数月内出现的神经功能恶化，应提示考虑手术相关并发症，如亲水性聚合物栓塞或其他类似疾病。症状发作的时间过程，结合影像学发现（尤其是MRI），有助于缩小鉴别诊断的范围。
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