急性心肌梗死揭示的真性红细胞增多症：一例病例报告 - 心脑血管

1. 引言

真性红细胞增多症（PV）是一种慢性骨髓增殖性肿瘤，其特征是造血干细胞的克隆性增殖，主要导致红细胞总量绝对增加[1-4]，常伴有白细胞增多和血小板增多[3,4]。尽管该病的发病率也与进展为骨髓纤维化或急性白血病相关[3-5]，但目前主要的临床挑战仍是高血栓并发症风险。血栓形成源于多因素的促血栓状态，而细胞总量增加对血液流变学的直接影响进一步加剧了这一状态，高粘滞性损害微血管血流并增加剪切应力[1-11]。

尽管心血管事件在PV患者中较为常见，但急性冠脉综合征（ACS）作为该病的首发表现却不常见，尽管在临床上具有重要意义[8,10-12]。

2. 病例描述

一名57岁既往健康的男性因在10公里步行后开始出现的胸痛就诊于急诊科，胸痛在三天内逐渐加重。该患者无常规心血管危险因素，无冠状动脉疾病或猝死家族史。

就诊时，患者血压升高（169/120 mmHg），心率正常，室内空气下外周血氧饱和度为91-95%。体格检查其他方面无异常。初始心电图（ECG）显示窦性心律，在V3-V6导联以ST段抬高为主，在II、III和aVF导联有轻度J点抬高，符合广泛前壁STEMI（图1）。

在紧急转运进行冠状动脉造影前，他接受了阿司匹林和普通肝素的负荷剂量。手术时间如下：症状出现到就诊时间，40分钟；就诊到球囊扩张时间，5分钟。

冠状动脉造影显示左前降支（LAD）近端存在次全闭塞病变，前向血流减少（TIMI 2级），通过血栓抽吸和血管成形术进行的急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）恢复了血流（TIMI 3级；图2）。随后进行的经胸超声心动图检查显示心尖部运动减弱，左室射血分数保留，右心室功能正常（TAPSE 18 mm），估计收缩期肺动脉压为28 mmHg，无显著瓣膜疾病。

初始实验室检查显示明显的红细胞增多和血小板增多，血红蛋白为209 g/L，红细胞压积为64.9%，血小板计数为438 × 10^9/L（表1）。血脂谱显示甘油三酯0.97 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL）1.06 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）3.47 mmol/L。高敏肌钙蛋白I峰值达到17,837.8 pg/mL（正常上限，28.9-39.2 pg/mL）。对于这种在无常规心血管危险因素情况下出现急性动脉血栓事件的患者，单支血管病变模式与血液学异常促使我们评估是否存在潜在的骨髓增殖性肿瘤，特别是PV。

尽管进行了初始补液治疗，但红细胞增多和红细胞压积升高仍然持续，促使在血管造影后8小时进行治疗性放血。后续病因学评估发现了JAK2 V617F突变和显著抑制的血清促红细胞生成素水平（<0.6 mU/mL；参考范围2.6-19 mU/mL），符合2016年世界卫生组织（WHO）对PV的诊断标准。为了进一步排除继发性或副肿瘤性红细胞增多原因，如慢性缺氧、吸烟或阻塞性睡眠呼吸暂停，进行了包括胸部X光、胸部CT和腹部超声在内的全面检查，结果显示无恶性肿瘤、肾脏肿块或其他隐匿性病理证据。

在整个住院期间，患者血流动力学稳定（Killip I级），无水源性瘙痒、头痛、视觉障碍或提示额外动脉或静脉血栓形成的症状。未记录到进一步的高血压发作。住院过程顺利，72小时后出院。在1年的随访期间，患者无症状，未发生心血管事件复发。

3. 讨论

急性心肌梗死作为PV的首发表现并不常见，文献中报道的病例少于15例[6,10-13]。本病例说明了仔细整合临床、血管造影和血液学数据以发现潜在骨髓增殖性肿瘤的重要性。

PV伴随着显著的症状负担，包括头晕、头痛、视觉障碍、红斑性肢痛、远端感觉异常和肢端青紫，所有这些都可能显著影响生活质量[2-4]。它还与相当高的发病率和死亡率相关，在随访期间，出血并发症发生率约为4%[2,6]，血栓并发症发生率在20%至40%之间，其中约一半为动脉事件[1,4,6]。尽管长期系列研究表明，在10年期间，PV患者中约11.4%会发生心肌梗死[10]，但STEMI作为首发事件仍然极为罕见。

在本病例中，单支血管STEMI、显著的红细胞增多、血小板增多和JAK2 V617F阳性共同强烈提示PV是导致冠状动脉血栓形成的重要因素。然而，不能确定PV是唯一的致病机制。尽管低密度脂蛋白胆固醇升高仅轻微，且血管造影未显示弥漫性阻塞性病变，但潜在动脉粥样硬化基础的可能性无法完全排除。

几种机制可能共同促成了该情况下的冠状动脉血栓形成。红细胞压积升高增加了全血粘度，减少了微血管灌注，并放大了剪切应力，从而有利于血小板活化和凝血酶生成[5]。此外，PV与血小板和白细胞的质性异常相关，即使血管造影可见的动脉粥样硬化有限，这些异常也会促进粘附和血管内血栓形成。JAK2驱动的信号传导可能进一步增强内皮活化和促凝途径[7]。红细胞粘附性，部分通过JAK2 V617F下游的Lu/BCAM激活介导，提供了额外的促血栓底物[7]。中性粒细胞胞外陷阱（NETs）也与骨髓增殖性肿瘤相关，可能同时导致动脉和静脉事件[8]。

这些机制使PV成为我们患者所观察到的急性LAD事件的生物学上合理的贡献因素。然而，由于未进行冠状动脉内影像学检查（OCT或IVUS），无法确定性地排除罪犯病变处的斑块破裂或斑块侵蚀。同样，由于非罪犯血管仅通过血管造影评估，其他区域的亚临床动脉粥样硬化也无法完全排除。因此，PV应被解释为本病例中血栓形成的高可能性贡献因素，而非确定性证明的唯一原因。

尽管骨髓增殖性肿瘤的突变图谱还包括其他改变，如CALR（钙网蛋白）或EPOR（促红细胞生成素受体）变异体，但本病例中未对此进行调查。这不被视为主要限制，因为CALR突变主要与原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化相关，通常与JAK2互斥，而EPOR突变通常在JAK2阴性且促红细胞生成素水平低下时在原发性家族性红细胞增多症中进行调查。在我们的患者中，JAK2 V617F突变的存在，加上抑制的血清促红细胞生成素水平（<0.6 mU/mL），足以根据2016年WHO标准确认PV诊断。入院时边缘性血氧饱和度（91-95%）归因于急性STEMI和初始血流动力学应激，而非慢性缺氧，因为值在住院期间无需氧疗即恢复正常。腹部超声未显示肾脏肿瘤或显著脾肿大证据。根据2016年WHO标准，对于持续绝对红细胞增多（男性血红蛋白>18.5 g/dL）且同时存在JAK2突变和低下促红细胞生成素水平的病例，可以省略骨髓活检，如我们的患者。

PV的诊断是根据2016年WHO标准（表2）确定的，基于绝对红细胞增多、JAK2 V617F阳性和低下促红细胞生成素水平。由于持续的绝对红细胞增多，加上克隆标记和低促红细胞生成素，足以用于诊断[14]，因此不需要骨髓活检。此外，生化谱和随后的血氧饱和度轨迹反对红细胞增多的继发性原因；低促红细胞生成素水平在区分PV与缺氧驱动或外源性病因（包括吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖低通气综合征和慢性缺氧）方面特别有用[2]。

在近端LAD快速再灌注后，管理重点是降低与PV相关的血栓风险。尽管进行了水化治疗，但红细胞增多持续存在，促使进行治疗性放血，目标是将红细胞压积控制在45%以下，符合CYTO-PV5标准。推荐在PV中使用低剂量阿司匹林，且在无禁忌症时可与PCI后抗血小板方案同时继续使用[3-5]。对于长期预防，当代框架将年龄≥60岁或有血栓病史的患者归类为高风险。尽管我们的患者年龄小于60岁，但索引心肌梗死满足后一标准，从而支持启动细胞减少治疗以减少复发事件和放血需求[3-5]。根据当前风险分层模型，包括Tefferi和Barbui在2024年的更新，我们的患者被归类为高风险，因为发生了主要动脉血栓事件，无论年龄如何。这一分类证明了在标准PCI后护理的同时及时启动细胞减少治疗的合理性。羟基脲是首选的一线药物，聚乙二醇化干扰素-α作为替代选择，特别是在年轻患者或考虑生育和细胞减少问题时[2,4]。因此，维持双联抗血小板治疗，并启动羟基脲以保持红细胞压积低于45%，由心脏病学和血液学进行协调随访。

关于预后，与生存率降低相关的风险因素包括高龄、白细胞增多和既往血栓[2,4]。此外，Cerquozzi等人在多变量分析中确定既往动脉事件、高脂血症和高血压是后续动脉血栓的预测因子[9]。

本病例强调，在心肌梗死和原因不明的红细胞增多患者中，特别是当血管造影模式仅限于单支罪犯血管时，通过全血细胞计数趋势、血清促红细胞生成素和JAK2检测筛查PV是简单的方法，可能有助于通过及时的细胞减少和红细胞压积控制预防复发性动脉或静脉事件。

作为单一病例报告，本研究本质上受到无法推广其发现的限制。另一个重要限制是无法确定PV在急性冠状动脉事件中的因果作用。冠状动脉内影像学未超出血管造影进行评估。因此，潜在的斑块破裂或亚临床动脉粥样硬化无法完全排除，PV的旁观者作用仍然可能存在。因此，我们将PV解释为本病例中血栓形成的高可能性贡献机制，而非确定性证明的唯一原因。

4. 结论

总之，在表现为急性冠脉综合征和原因不明的红细胞增多症患者中，应怀疑PV，特别是在缺乏常规心血管危险因素的情况下。通过常规血细胞计数分析及早识别和及时的血液学治疗可能有助于降低复发性血栓事件的风险。然而，在缺乏冠状动脉内影像学的情况下，应谨慎解释PV对索引冠状动脉事件的因果贡献。

作者贡献

概念化，J.Q.和R.F.；方法学，J.Q.和R.F.；调查（临床数据收集），J.Q.、R.F.和F.S.；撰写—初稿准备，J.Q.和R.F.；撰写—审阅和编辑，J.Q.、R.F.、T.D.、A.S.A.和F.S.；可视化（影像和图表），J.Q.、R.F.和T.D.；监督，F.S.所有作者均已阅读并同意发表版本的手稿。

资金支持

本研究未获得外部资金支持。

机构审查委员会声明

根据Arrábida地方卫生单位的机构指南，单一病例报告不需要伦理委员会的正式批准。

知情同意声明

已获得患者书面知情同意以发表本文。

数据可用性声明

研究中呈现的原始数据包含在文章中，进一步查询可联系通讯作者。

利益冲突

作者声明无利益冲突。

缩写

本文中使用了以下缩写：

ACS - 急性冠脉综合征

LAD - 左前降支动脉

PCI - 经皮冠状动脉介入治疗

PV - 真性红细胞增多症

STEMI - ST段抬高型心肌梗死

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图1. 入院时心电图显示窦性心律，75次/分，V3-V6导联以ST段抬高为主，II、III和aVF导联有轻度J点抬高。

图2. 冠状动脉造影：(a,b)术前视图显示左前降支(LAD)近端存在次全闭塞罪犯病变(箭头)，第一对角支开口受累(TIMI 2级)；(c)急诊经皮冠状动脉介入治疗后的最终血管造影，显示罪犯狭窄解决，LAD前向血流恢复(TIMI 3级)。

表1. 患者临床实验室数据。

血液检测	入院	出院	首次心脏病学就诊	1年随访
血红蛋白(g/L)	209	179	151
红细胞压积(%)	64.9	55.2		45.0
红细胞(×10^12/L)	7.91	6.77		4.2
白细胞(10^9/L)	9.0	6.5		4.6
血小板(10^9/L)	438	448		355
LDL胆固醇(mmol/L)	3.47
HDL胆固醇(mmol/L)	1.06
甘油三酯(mmol/L)	0.97
高敏肌钙蛋白I(pg/mL)	17,837.8(峰值)	2752
促红细胞生成素(mU/mL)	<0.6
JAK2激酶突变	JAK-2 V617F突变：阳性