摘要
背景 现有文献对不同医疗保障体系下接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者的临床结果研究极为有限，尤其在泰国。
目的 本研究旨在探讨泰国不同医疗资金类型与PCI患者住院临床结果之间的关联。
方法 泰国PCI登记系统是一项涵盖39家医疗中心的多中心前瞻性全国登记研究。2018年5月至2020年8月期间通过网络收集的数据经集中管理分析，提供临床特征、医疗管理和住院结果信息。
结果 共分析22,741名患者，分为四组：全民健康保险计划(UC)(63.1%)、政府服务计划(GS)(26.8%)、社会保险计划(SS)(6.8%)及其他支付资金(3.2%)。SS组患者更年轻且男性占比较高，而GS组心血管风险因素更多。校正基线特征和管理策略后，急性冠脉综合征患者中，SS组(OR=1.81(1.38,2.37)，p<0.001)和UC组(OR=1.22(1.04,1.44)，p=0.017)的住院主要不良心血管事件发生率显著高于GS组。所有组别术后心肌梗死发生率均较高，但全因死亡和脑血管意外/卒中的差异无统计学意义。
结论 泰国医疗保障政策与接受PCI患者的住院结果差异显著相关。政府服务计划患者展现出优于其他计划的临床结果。这些发现凸显了调整政策以减少医疗不平等、改善患者预后的必要性。
已知信息
- 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)广泛用于治疗冠状动脉疾病，但结果受医疗系统因素影响，如药物、支架获取和及时治疗。泰国存在多种覆盖水平不同的医疗计划，但这些差异对PCI结果的影响知之甚少。
本研究新发现
- 我们发现，尽管政府服务计划患者基础风险因素更多，但全民健康保险计划和社会保险计划患者的住院结果仍比其更差。治疗资源获取和PCI延迟可能是解释这些差异的原因。
对研究、实践或政策的潜在影响
- 研究表明医疗融资影响PCI后患者结果。改善药物和设备获取公平性、减少治疗延迟的政策调整可缩小差异。未来研究应探索长期结果并指导心血管治疗体系改革。
引言
冠状动脉疾病(CAD)仍是全球首要死因。过去十年急性心脏护理的进步促进了CAD死亡率下降，特别是在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)等高风险场景中PCI应用日益广泛1。相比之下，在稳定型冠心病中PCI未显示明确死亡率获益，最佳药物治疗仍是主要方法2。理解这些差异对医疗系统规划和资源分配至关重要，尤其在PCI构成重大财政负担的国家。
泰国医疗融资分为四大计划。全民健康保险计划(UC)覆盖约71%人口，主要保障未被社会保险(SS)或政府服务(GS)覆盖的非正式工人和农村居民。该计划由政府税收资助，门诊按人头付费，住院按诊断相关组付费。社会保险(SS)覆盖约18%人口，主要为私营部门员工，通过签约公立或私立医院提供服务。UC和SS受益者必须在附近基层医院注册常规护理，仅在需要时转诊至高级别医院。两计划均遵循泰国国家基本药物和器械清单(NLEM)，因此部分昂贵药物和设备不在覆盖范围。政府服务计划(GS)覆盖政府雇员、退休人员及其家属，约占人口7%。GS受益者可无需转诊直接就诊任何公立医院，该计划提供最广泛的药物和器械覆盖，包括部分高成本或非NLEM项目。其余群体称为其他资金(OF)，包括商业保险、国企计划及自费患者，常在私立医院就诊(图1)3。
图1覆盖非正式工人和农村居民；社会保险计划(SS, ~18%)服务私营部门员工；政府服务计划(GS, ~7%)保障政府雇员及家属；其他资金(OF)包括商业保险、国企计划及自费支付。)
各计划覆盖范围存在明显差异。具体而言，SS和UC计划在特定药物、医疗器械和转诊流程方面存在限制。例如，普拉格雷等P2Y12抑制剂在UC和SS计划中不可报销，许多医院无法提供。同样，UC计划中冠状动脉支架仅限国家支架系统清单内产品，而SS计划对冠状动脉支架报销有支付限额。相比之下，GS和OF计划的支付系统允许医生决策时在药物和医疗设备使用上具有更大灵活性。泰国大部分人口居住在省级地区，县级医院提供初级和二级医疗服务。不同医疗融资系统的财务和服务安排各不相同。
尽管有限证据表明不同医疗计划下PCI患者存在结果差异4，本研究旨在报告患者临床人口学特征、实践差异及不同支付方式的住院结果。这些发现可能改进循证患者护理并为政策制定提供依据。
材料与方法
参与医院
泰国PCI登记系统是由泰国心血管介入协会建立的全国性多中心前瞻性数据库，用于监测不同医院环境和医疗融资计划下的真实世界PCI实践和结果。来自泰国所有地理区域的39家医院（包括三级公立医院、省级医院、大学医院和部分私立医院）参与该登记研究。数据收集通过网络平台于2018年5月启动，2020年8月结束。中央工作组负责组织和标准化数据质量控制。本研究获中央研究伦理委员会批准(COA-CREC 006/2018)。研究方案详见先前出版物5。
数据由训练有素的登记团队从泰国PCI登记系统病例记录表提取。所有条目由各站点主要研究者验证确认。每3至6个月定期进行内部和外部站点审计。验证数据提交至数据管理中心，随后由泰国曼谷玛希隆大学数据管理单元清洗分析。
纳入标准
纳入所有连续接受PCI的患者。记录首发症状、PCI表现和指征并分类。冠状动脉疾病按标准准则分类。心肌梗死(MI)定义遵循第四版通用定义3。
结局指标
主要终点为住院全因死亡、术后MI和脑血管意外(CVA)/卒中的复合终点。次要终点包括主要终点各组成部分。主要不良心血管事件(MACE)定义为住院全因死亡、术后MI和CVA/卒中。住院新发透析需求、需治疗的血管并发症、需治疗的心律失常及72小时内出血事件发生率也为次要结局。术后MI定义遵循第四版心肌梗死通用定义6。出血事件包括穿刺部位血肿、腹膜后出血、胃肠道出血、泌尿生殖道出血和颅内出血。临床显著心律失常定义为需要药物治疗或干预的心脏传导阻滞或室性心律失常。
统计分析
分类数据以百分比表示。连续变量报告为均值±标准差或中位数(四分位距)。使用χ2检验或Fisher精确检验分析组间分类数据比例差异。连续变量差异采用单因素方差分析(正态分布数据)或中位数回归(非正态分布数据)分析。所有检验在p<0.05时视为具有统计学显著性。分析使用STATA 16.1版进行。
结果
两年间共登记22,741名PCI患者。患者分为四组：UC(14,349例，63.1%)、GS(6,106例，26.8%)、SS(1,557例，6.8%)和OF(729例，3.2%)。
基线人口学和临床特征见表1。SS组患者年龄小于其他组。男性在SS组中显著占比较高。转诊病例在UC组中显著占比较高。此外，OF组患者入院时平均收缩压较高，但心率低于其他组。
表1 PCI患者基线人口学和临床特征（按医疗资金分类）
GS组心血管风险因素患病率最高，包括当前吸烟者(34.8%)、高血压(75.3%)、糖尿病(45.7%)、脑血管疾病(7.3%)、既往MI(25.3%)、既往心力衰竭(15.4%)、慢性肾病(37.1%)和既往冠状动脉旁路移植术(2.7%)。相比之下，OF组血脂异常(76.4%)、早发冠心病家族史(13.2%)和外周动脉疾病(3.4%)比例最高。
临床表现在各组间存在差异。UC组STEMI(32.7%)患病率显著较高，而NSTE-ACS(33.9%)和慢性稳定型心绞痛(CCS)(56.8%)主要出现在OF组。冠状动脉病变方面，GS组左主干病变和三支血管病变更常见。相反，单支和双支血管病变在OF患者中更普遍。冠状动脉造影(CAG)状态显示，UC组(26.8%)急诊CAG执行率最高，SS组次之。OF组(75.9%)选择性CAG显著占比较高，GS组次之。STEMI和NSTE-ACS患者PCI中位时间在UC组显著长于OF组。急性冠脉综合征(ACS)患者PCI中位时间顺序为OF、SS、GS和UC。PCI时心源性休克发生率在UC组显著较高。同样，主动脉内球囊反搏使用率在UC组显著高于其他组。
冠状动脉内影像引导PCI在GS和SS组中较常见，血管内超声(IVUS)使用率分别为18.0%和18.9%，光学相干断层成像(OCT)在GS组和SS组使用率分别为1.7%和1.2%。手术用药方面，超过90%患者接受普通肝素和阿司匹林。普通肝素在OF组(96.2%)记录率最高，GS组(92%)次之。低分子肝素在各组间使用率约10%，无显著差异。氯吡格雷在UC(94.8%)和SS(92.9%)组更常用。而普拉格雷在OF组(9.7%)显著使用。替格瑞洛在GS组(11.7%)显著使用，OF组(10.3%)次之。在GS患者中，89.7%的PCI操作植入了药物洗脱支架。
住院结局
ACS患者的医院结局见表2。SS组(15.4%)和UC组(13.8%)住院主要不良心血管事件(MACE)发生率相当，均显著高于GS和OF组。MI在SS组(12.5%)显著较高，UC组(9.7%)次之。但各计划间CVA/卒中和住院死亡率无显著差异。在CCS患者中，UC组复发MI发生率最高(2.0%)，SS组和GS组次之(1.7%和1.5%)。CCS患者MACE、住院死亡率或CVA在各计划间无显著差异(在线补充表1)。
表2 ACS患者PCI结局及选定医院结局的多变量校正风险
UC组ACS患者住院心律失常、新发透析需求、需治疗的血管并发症及72小时内出血事件发生率呈非显著升高趋势。PCI失败率组间无显著差异，但SS组(6.5%)手术并发症显著较高，UC组(6.0%)次之。医疗支出方面，OF组PCI中位医疗成本最高(225,541.5泰铢(THB))，UC组最低(140,159.5 THB)(表2)。CCS患者中，住院心律失常、新发透析需求和需治疗的血管并发症呈非显著升高趋势。相反，72小时内出血事件在UC组最常见(5.5%)。与ACS患者类似，OF组PCI中位医疗成本最高(194,654.5 THB)，UC组最低(143,998.0 THB)(在线补充表1)。
ACS患者多变量逻辑回归分析表明，与GS组相比，SS组住院MACE校正风险最高(OR=1.81；95% CI 1.38至2.37；p<0.001)，UC组次之(OR=1.22；95% CI 1.04至1.44；p=0.017)(表3)。以GS组为参照，SS组(OR 1.82；95% CI 1.37至2.42；p<0.001)和OF组(OR 1.82；95% CI 1.16至2.87；p=0.009)术后MI校正风险最大，UC组次之(OR 1.30；95% CI 1.09至1.57；p=0.005)(表4)。ACS患者住院死亡率(在线补充表2)和CVA/卒中(在线补充表3)结局见补充材料。CCS患者住院死亡率(在线补充表4)、MACE(在线补充表5)、术后MI(在线补充表6)和CVA/卒中(在线补充表7)结局见在线补充材料。
表3 与ACS患者MACE相关的因素：多变量分析
表4 与ACS患者术后心肌梗死相关的因素：多变量分析
讨论
医疗不平等构成重大政治议题，可能导致偏离循证指南和最佳临床实践7–9。本研究是泰国首项全国性调查，比较主要医疗保险计划下PCI患者的基线特征、管理和临床住院结局。
ACS结局
在ACS患者中，政府服务计划(GS)覆盖患者展现出比其他计划更低的住院MACE风险。直观上，GS受益者年龄更大，基线心血管风险因素患病率更高，包括高血压、血脂异常、既往心血管疾病和既往MI。特别是高龄和MI病史，是PCI后MACE风险增加的明确预测因子10。这种模式反映了著名的"风险-治疗悖论"，即高基线风险患者接受指南推荐药物治疗并受益于先进介入技术时，可能获得更好结局11。
GS患者更可能接受血管内影像、药物洗脱支架和强效P2Y12抑制剂，这些干预措施均与改善PCI结局相关12,13。相比之下，UC和SS的历史性报销限制阻碍了更昂贵支架、影像和抗血小板药物的使用。这与澳大利亚14和美国15,16证据一致，表明保险设计影响高价值心血管治疗的采用。
此外，OCT引导PCI在GS组使用更频繁，可能降低了手术并发症率。荟萃分析显示，与血管造影引导相比，OCT引导PCI与显著降低的MACE和心血管死亡率相关17，支持更好的术中影像可减少围术期MI等并发症的假设。GS组血管闭合装置使用率也更高，这是已知的穿刺部位出血并发症保护因素，与较低出血率和MACE相关18。
本研究住院MACE和死亡率总体发生率高于西方机构和中东医院，但SS组和OF组死亡率与先前数据相近，约为1.5%-1.9%19–22。GS组住院MI低于澳大利亚观察性研究报告(4.3%)23。CVA/卒中发生率与既往研究一致24,25。
慢性冠脉综合征结局
与ACS相比，CCS患者PCI后不同保险计划间的结局差异最小。住院死亡率和MACE均较低。多变量模型中保险类型与结局无独立关联。保险相关差异在患者呈现需及时血运重建的急性不稳定状况时最为明显23。
财务影响
本研究财务模式因保险类型而异。UC和SS患者成本最低，但在ACS队列中风险校正结局较差，引发对这些群体高价值治疗潜在不足的担忧。尽管GS患者支出高于UC和SS患者，但获得了更有利的临床结局。PCI在急性情况下通常被认为具有成本效益，尤其在ACS中。然而，日本模型研究表明，稳定型心绞痛的成本效益分析显示PCI相比最佳药物治疗不具备优势26。这些发现凸显了在泰国开展进一步成本效益研究的必要性，特别是比较ACS和CCS患者。
局限性
本研究存在若干局限性。首先，研究设计非随机对照试验。其次，患者在各医疗融资组间分布不均，超过60%患者纳入UC计划，OF组患者相对较少。这种样本量不平衡可能影响统计效能并潜在引入亚组比较偏差。第三，研究仅在住院期间收集数据。未评估门诊随访、再入院事件和二级药物依从性等长期结果。尽管存在这些局限，研究结果为医疗不平等提供了宝贵信息，旨在促进医疗改革讨论以改善急性心血管医疗保健。
结论
本研究揭示了泰国不同医疗支付政策下PCI患者的特征、管理和住院结局差异。SS计划患者更年轻且男性为主，而GS组心血管风险因素患病率更高。UC组更可能呈现转诊病例和ACS，特别是STEMI，常需急诊PCI。ACS患者住院MACE结局在SS组和UC组显著较高，MI发生率也升高。但各资金类型间全因死亡率或CVA无显著差异。研究总体发现对改善泰国医疗政策具有重要意义。
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