再灌注治疗
1980年代初引入的溶栓治疗彻底改变了急性心肌梗死的诊疗方式。尽管已有超过10万例患者的随机对照试验（RCT）数据，75岁以上患者接受溶栓治疗的获益仍存在争议。表II的综合分析显示，在五项主要安慰剂对照RCT中，高龄患者同样能获得显著疗效。然而，一项更全面的荟萃分析未能证实75岁以上患者具有统计学显著的生存获益，尽管其绝对获益程度与55岁以下患者相当（图1）。近期两项基于人群的分析指出，75岁以上患者使用溶栓剂后短期死亡率未降低，甚至可能增加，这加剧了相关争议。
另一方面，大量RCT和观察性研究数据显示，75岁以下患者若在症状发作12小时内出现持续缺血症状且心电图显示ST段抬高或左束支传导阻滞，溶栓治疗仍具明确疗效。
推荐建议：根据现有证据，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）《急性心肌梗死患者管理指南》对75岁以下患者将溶栓列为I类适应症（有益且有效），对75岁以上患者列为IIa类适应症（证据倾向于有效）。
药物选择：在GUSTO-I试验中，阿替普酶（rt-PA）的体重调整方案相比链激酶可使死亡率小幅下降，但疗效随年龄增长而减弱，在75岁以上患者中差异不再显著。GUSTO-III试验对比了瑞替普酶和阿替普酶的疗效，30天总体死亡率无显著差异，但75岁以上患者中阿替普酶组绝对死亡率低1.4%。因此现有数据尚无法明确指导75岁以上患者药物选择。值得注意的是，减少治疗延迟对于心肌挽救和临床预后的改善比药物选择更为关键。
脑卒中与出血风险：溶栓治疗会使脑卒风险增加3-8/1000患者，且75岁以上是颅内出血的独立危险因素。GUSTO-I显示接受阿替普酶的75岁以上患者颅内出血发生率显著高于链激酶组。GUSTO-III发现75岁以上患者中瑞替普酶组的颅内出血风险更高。
在安慰剂对照RCT中，溶栓治疗组出血并发症发生率更高。但Fibrinolytic Therapy Trialists荟萃分析显示年龄并非出血风险的独立预测因素。这可能反映研究纳入时存在选择偏倚——高龄出血风险患者可能被排除出试验。
经皮血管重建术（包括球囊扩张和支架植入）是溶栓治疗的有效替代方案。其优势包括可视化冠脉解剖、更高TIMI-3级血流恢复率及更低颅内出血风险。局限性在于普及率低和治疗延迟。尽管存在局限，现有数据显示经验丰富的团队快速实施时，急诊血管成形术在改善预后方面可能优于溶栓治疗。但针对80岁以上超高龄患者的数据有限，这类人群可能面临更高的治疗相关并发症风险。
GUSTO-IIb试验是对比溶栓与血管成形术的最大RCT，结果显示血管成形术组30天死亡率非显著性降低（5.7% vs 7.0%），复合终点（死亡、再梗死或致残性脑卒中）显著降低（9.6% vs 13.6%）。在70岁以上亚组中存在获益趋势，但80岁以上小样本亚组（n=90）未显示优势。特别值得关注的是，阿替普酶组发生8例颅内出血，血管成形术组则无此现象。
近期比较溶栓与血管成形术的观察性研究结果不一。Cooperative Cardiovascular Project显示接受血管成形术的 Medicare 患者30天死亡率更低，且75岁以上患者获益相当。但限制于最佳再灌注适应症患者时，1年死亡率无差异。National Registry of Myocardial Infarction研究中，血管成形术组住院死亡率反而更高，但在年开展17例以上急诊血管成形术的医院中，该治疗死亡率更低。MITI研究则显示两种治疗的结局相似。
对于心源性休克合并心肌梗死的患者，SHOCK试验显示血管成形术组6个月生存获益局限于75岁以下患者。75岁以上接受血管成形术者死亡率反而高出41%，这一发现尤为重要，因75岁以上患者占心源性休克病例半数以上。
上述研究的重要局限在于其数据采集于广泛应用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和冠脉支架术之前。这些新型治疗在急性冠脉综合征中的疗效已被证实，但针对超高龄人群的数据仍很有限。
推荐建议：基于现有数据，ACC/AHA指南推荐在具备资质团队的前提下，急诊血管成形术（可合并支架术）可作为溶栓治疗替代方案，前提是在入院90-120分钟内完成。在缺乏年龄特异性数据情况下，此推荐适用于所有年龄段患者。
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