急性心肌梗死中的室性心动过速
Donald Wickline, MD
Jonathin Siff, MD
Janet Poponick, MD
病例展示
67岁女性因持续性胸痛和呼吸困难被救护车送入急诊。入院时处于室性心动过速状态，心率230次/分，血压96/70 mmHg。既往存在高血压、高脂血症、长期吸烟史及心肌梗死病史，但未规律服药。途中已给予面罩吸氧和静脉利多卡因100mg，但节律未改善。心电图显示宽QRS波心动过速（图1），经双相波150J同步电复律后恢复窦性心律（图2）。复律后心电图显示V1-V4导联ST段抬高，提示急性前间隔壁心肌梗死，同时II、III、aVF及V5-V6导联ST段压低提示缺血。实验室检查包括床旁肌钙蛋白均正常。
室性心动过速概述
室性心动过速定义为QRS波持续时间>120毫秒且心率>100次/分（通常>150次/分）的规则节律。持续30秒以上的室速常导致血流动力学不稳定，需立即治疗。在急诊环境中，其可能与伴差传的室上速混淆，但合并胸痛和血流动力学异常的患者应优先考虑室速诊断。
心肌梗死相关室速
冠状动脉结构性异常导致80%的致死性心律失常。心肌梗死后瘢痕组织形成折返环路，既是心源性猝死的预警指标，也可能引发反复性心律失常。10%-40%急性心梗患者会出现室速，早期室速提示显著心肌损伤及住院死亡率升高（10%-20%），而延迟出现的室速多与透壁性梗死相关（住院死亡率40%-50%）。
急诊处理
- 初期评估：确保气道通畅、呼吸支持及循环监测
- 血流动力学不稳定者立即行同步电复律（初始能量100J单相波或等效双相波）
- 若无效则逐步增加能量至最大360J
- 恢复窦性心律后复查心电图以明确病因（如缺血、电解质紊乱）
- 确诊心肌缺血后紧急联系介入心脏病专家实施再灌注治疗（急诊PCI或溶栓）
预后与干预
本例患者术后心电图证实前间隔ST段抬高型心肌梗死，冠脉造影显示左前降支中段完全闭塞，右冠状动脉90%狭窄，左心室射血分数仅20%。经支架植入术处理相关病变后，因左室室壁瘤形成及低射血分数植入自动植入式心脏复律除颤器（ICD）。患者住院期间及随访阶段均恢复良好。
参考文献
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