急性心肌梗死涉及左前降支和左回旋支动脉双支完全闭塞：病例报告Acute myocardial infarction involving double vessel total occlusion of the left anterior descending and left circumflex arteries: A case report - Journal of Cardiology Cases

摘要

一位66岁的日本男性患者主诉胸痛，症状符合急性心肌梗死（AMI）。他的心电图显示前壁和下壁导联ST段抬高。急诊冠状动脉造影显示左前降支（LAD）近端和左回旋支（LCx）中段闭塞。插入主动脉内球囊反搏泵（IABP）以恢复这些血管的顺行冠状动脉血流。随后在罪犯病变处植入冠状动脉支架。尽管先前关于多支血管同时发生AMI的报道很少，且预后较差，但该患者临床过程相对良性，最终以纽约心脏病协会I级功能状态出院，且无术后并发症。

关键词

1. 急性心肌梗死
2. 主动脉内球囊反搏泵
3. 双支血管闭塞

引言

冠状动脉多支血管同时闭塞是一种罕见情况，预后较差[1]。本文报道了一例急性心肌梗死（AMI）病例，该患者同时发生左前降支（LAD）和左回旋支（LCx）完全闭塞。与先前报道[1-3]不一致的是，该患者出院时无症状且无后续并发症。

病例报告

一位66岁的日本男性患者因突发左前胸痛前往当地诊所就诊。他的冠状动脉疾病危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、长期吸烟史（过去50年每天20支）以及既往腔隙性脑梗死。12导联心电图（ECG）显示V1-V5导联T波高耸（图1A），提示前壁AMI。他立即被转诊至我院急诊科（ED），入院时血压（161/95mmHg）和脉搏（90次/分钟）相对稳定。胸痛发作约1小时后，心电图显示前壁导联ST段抬高（图1B）。入院血液检查显示肾功能不全，但肌酸磷酸激酶（CPK）无异常升高，而CPK升高通常是心肌损伤的标志。血清肌酐水平为1.63mg/dL，通过估算的肾小球滤过率计算为34.2ml/min/1.73m²。超声心动图显示室间隔前壁运动减弱。其他区域无明显异常，也无代偿性运动增强。左心室射血分数（LVEF）通过二维Simpson法计算为50%。约30分钟后，患者心电图结果恶化且症状加重。冠状动脉造影（CAG）前，心电图显示室内传导延迟以及下壁导联ST段进一步抬高（图1C）。CAG前口服200mg阿司匹林，并静脉注射3000U低分子肝素。

图1 心电图随时间的变化。心电图分别在患者当地诊所（A）、我院急诊科（B）、CAG前（C）以及4个月后（D）获取。(A)前壁导联T波高耸。(B)前壁导联ST段抬高。(C)室内传导延迟和下壁导联ST段额外抬高。(D)R波递增不良和电轴左偏。ECG，心电图；ED，急诊科；CAG，冠状动脉造影。

急诊CAG采用右股动脉入路，显示LAD近端和LCx中段完全闭塞（图2A和B）。右冠状动脉未向LAD或LCx提供侧支循环。此时心电图显示与图1C相同的发现，表明这种心电图改变明显是由双支血管闭塞引起的。造影过程中，患者血压降至70/30mmHg，需要通过放置在右股动脉内的鞘管插入主动脉内球囊反搏泵（IABP）。通过IABP支持，在两条冠状动脉中均出现了延迟的顺行冠状动脉血流，随后血流动力学状况得到恢复。心电图随后显示ST段抬高逐渐恢复，特别是在下壁导联，QRS波宽度也恢复正常。由于左侧髂外动脉扭曲，另一个鞘管被插入右肱动脉。首先，将6 Fr左Judkins导引导管（JL3.5）放置在左冠状动脉开口处，并将0.014″导丝（Runthrough NS®，Terumo，东京，日本）通过LAD。随后，将2.0mm×15mm血管成形球囊（Lacrosse®，Goodman，名古屋，日本）插入罪犯病变处并充气（6atm），允许无延迟的顺行血流。然后植入3.0mm×15mm药物洗脱支架（DES；Xience V®，Abbott，东京，日本）（8atm），并通过血管内超声（IVUS）确认支架位置正确。随后将导丝穿过LCx，并将另一根0.014″导丝（Sion®，ASAHI INTECC CO., LTD.，名古屋，日本）穿过分支，因为罪犯病变是分叉病变。在双侧分支中充气球囊，并在罪犯病变处植入2.5mm×18mm DES（Xience V）。进行IVUS检查，并通过非顺应性球囊（Powered Lacrosse®，Goodman，名古屋，日本）进行额外充气，以确保DES与内膜的适当贴合。我们没有为此分叉病变执行kissing-balloon技术，因为后外侧分支的顺行血流未受干扰，且大量造影剂可能会加重肾功能不全。最后，在LAD和LCx中均观察到心肌梗死溶栓（TIMI）III级血流（图2C和D）。我们在小球囊预扩张和冠状动脉支架植入后对两条冠状动脉进行了IVUS检查。球囊扩张后的IVUS结果（图3）显示两个罪犯病变处均存在富含脂质的软斑块和明显狭窄。

图2 CAG结果。右前斜位尾位视图（A）和左前斜位头位视图（B）下的CAG结果。可见LAD近端（黑箭头）和LCx中段（白箭头）完全闭塞。PCI后的最终CAG结果也以相同方向显示：(C)右前斜位尾位和(D)左前斜位头位。在LAD和LCx中均观察到TIMI III级血流。CAG，冠状动脉造影；LCx，左回旋支；LAD，左前降支；RAO，右前斜位；LAO，左前斜位；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；TIMI，心肌梗死溶栓。

图3 IVUS结果。左右两部分分别显示LCx和LAD的IVUS结果。(A, B, 和C)分别显示LCx中罪犯病变近端、罪犯病变处和远端区域。(D), (E), 和(F)显示LAD中的相应区域。两条冠状动脉病变均含有富含脂质的斑块。特别是，(E)显示衰减征象，表明富含脂质的易损斑块。IVUS，血管内超声；LAD，左前降支；LCx，左回旋支。

术后，插入Swan-Ganz导管，初始血流动力学参数归类为Forrester分类的子集IV。尽管患者经历了短暂的肾功能障碍，但入院后的整体临床过程相对良性。血清CPK水平峰值达到3744IU/L。第2天，他的血流动力学参数稳定，IABP被移除。肾功能也恢复到入院时的水平。第18天，他在无症状且无后续并发症的情况下出院。图1D显示4个月后的心电图，显示R波递增不良，但在下壁导联中无异常Q波。同时进行的超声心动图仅显示室间隔前壁区域轻微运动减弱，LVEF保持在60%。截至撰写本文时，他未出现并发症。

讨论

AMI通常通过动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成导致冠状动脉闭塞而发生[4]。在本病例中，这些现象同时发生在两条冠状动脉中。两支或三支冠状动脉急性闭塞极为罕见，且预后较差、死亡率高。一项研究报告称，在急性冠脉综合征（ACS）的尸体解剖病例中，约10%观察到多支冠状动脉血栓[5]。多支冠状动脉闭塞的发展往往是致命的，导致猝死，因此在临床环境中很少能准确诊断多支冠状动脉闭塞。另一组报告称，在他们的非ST段抬高ACS患者中，79%的患者在罪犯病变以外至少有一个斑块破裂；70.8%的患者在罪犯动脉以外的动脉中至少有一个破裂；12.5%的患者在所有三条动脉中至少有一个破裂[6]。这些作者认为，尽管多支冠状动脉闭塞罕见，但ACS患者可能始终面临这种危及生命情况的风险[6]。

此外，即使多支血管AMI患者在达到致命或不稳定状态之前入院，由于心脏功能下降，医院死亡率仍然很高。在本患者中，他随时间变化的心电图改变表明LAD闭塞可能先于LCx闭塞，从而延迟了血流动力学的崩溃。IVUS发现表明两个罪犯病变处均存在富含脂质的斑块。鉴于血液检查未显示血液学或凝血障碍，这些结果表明双支血管闭塞是由局部斑块破裂引起的，尽管IVUS未显示明确特征来区分破裂斑块或溃疡。比较这些发现，LAD罪犯病变含有更多富含脂质的斑块，显示衰减。这些发现表明，该患者可能更适合进行血栓切除术和远端保护。

该患者接受了IABP治疗，IABP于20世纪70年代首次引入，此后被报道有效[7-9]。日本循环学会指南推荐将IABP用于ST段抬高心肌梗死患者的管理[10]。作为一种设备，IABP相对容易操作，因此可以快速插入。在本研究中，最小化稳定血流动力学和再通闭塞血管所需的时间似乎有助于患者出院且无后续并发症。4个月后的心电图显示胸前导联R波恢复，尽管也显示R波递增不良。此外，下壁导联中未见Q波异常。当时的超声心动图也显示下壁区域收缩几乎正常，LVEF保持稳定。我们认为，IABP在该患者中有助于预防大面积心肌梗死，并在早期稳定患者的血流动力学。

参考文献

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8. Ohman, E.M. ∙ Hochman, J.S. 主动脉反搏在急性心肌梗死中的作用：生理上重要但患者受益吗？ Am Heart J. 2001; 141:889-892
9. Barron, H.V. ∙ Every, N.R. ∙ Parsons, L.S. ... 国家心肌梗死注册2的研究人员. 心源性休克并发急性心肌梗死患者中主动脉内球囊反搏的使用：来自国家心肌梗死注册2的数据. Am Heart J. 2001; 141:933-939
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