老年女性右上眼睑下垂问题引关注 - 创新药物

栏目：新英格兰眼科中心大查房

一位90岁白人女性患者，既往有冠状动脉疾病、心力衰竭和高血压病史，前往当地眼科医生处进行常规眼科检查。

该患者还有高脂血症病史，以及多发皮肤鳞状细胞癌病变（已接受莫氏手术切除）。

患者主诉右上眼睑新近出现下垂，症状已持续约6个月，伴有间歇性头痛和右眼流泪增多。头痛服用泰诺（对乙酰氨基酚，Kenvue公司生产）后可缓解。患者否认其他视觉或眼部不适，如复视、畏光、眼痛、充血、分泌物和视力下降。

系统症状回顾显示，患者否认头晕、眩晕、运动改变和麻木感。其眼部病史包括双眼人工晶体植入术后状态、干眼综合征和左眼下睑外翻。患者根据需要使用人工泪液和热敷。上次眼科检查约一年前进行，当时有间歇性头痛但无右上眼睑下垂。患者用药包括婴儿阿司匹林、加巴喷丁200mg每日三次、美托洛尔缓释片25mg每日一次和瑞舒伐他汀5mg每日一次。近期无药物调整或新增用药。

检查

初次眼科检查显示，患者远视力右眼为20/50，小孔镜改善至20/40；左眼为20/70，小孔镜无改善。右眼眼压为11mmHg，左眼为12mmHg。瞳孔等大圆，对光反应正常，未见相对性传入性瞳孔障碍。 confrontation视野检查显示完整，双眼眼球运动完整。外部眼部检查未见眼睑病变、皮肤改变或肿块。右眼前节检查显示2+睑缘炎、1+右上眼睑下垂和1+角膜点状上皮糜烂。其余右眼前节检查正常。左眼前节显示2+睑缘炎、1+左眼下睑外翻和1+角膜点状上皮糜烂。双眼人工晶体透明且位于后房中心位置。散瞳眼底检查确认双眼视神经健康，杯盘比小(0.2)，黄斑正常，血管管径和强度正常。双眼周边视网膜平坦，无视网膜裂孔、视网膜脱离、脉络膜病变、出血或视网膜变白迹象。

间隔检查

最初，右上眼睑下垂归因于可能的老化/腱膜改变。由于头痛原因不明确，患者被转诊至神经科进行进一步检查。神经科医生进行了完整的颅神经检查，发现患者右侧前额对冷刺激的感觉轻微下降，分布于V1区域。其余颅神经功能正常。巨细胞动脉炎症状回顾未发现颞部压痛、下颌跛行、肩痛、头皮压痛和复视。头部和颈部CT血管造影未见动脉夹层。送检血液检查以排除重症肌无力和甲状腺眼病。TSH为2.36（正常范围）。患者MuSK抗体、LRP4抗体和AChR结合/阻断/调节抗体均为阴性。神经科医生根据单侧流泪、间歇性头痛和眼睑下垂三联征，初步诊断为三叉神经自主神经性头痛。

然而，患者再次就诊时主诉右上眼睑下垂加重，并出现新的间歇性复视。她继续有间歇性头痛，并注意到右侧前额周围感觉下降。眼部检查出现明显变化：右眼视力下降至20/70，小孔镜无改善（上次就诊为20/40）；confrontation视野检查显示右眼视野上方缺损；前节检查显示右上眼睑2+下垂。其余检查与上次相比无变化。由于患者无法可靠完成棱镜和交替遮盖测试以进一步探究复视原因，因此立即转诊至眼整形外科部门，进一步评估右上眼睑下垂加重、头痛、间歇性复视以及右侧前额V1区域感觉变化。

在眼整形外科就诊时，患者表示右上眼睑下垂更加严重，伴有持续性复视。眼整形外科医生记录的视力为双眼20/60，双眼眼压为9mmHg，无相对性传入性瞳孔障碍，但双侧瞳孔反应轻微（对称3mm瞳孔大小），confrontation视野检查显示右眼视野上方缺损。睑缘反射距离1为右眼-5mm，左眼3mm。赫特尔眼球突出测量值为双眼12mm（基线100mm）。外部和前节检查显示右上眼睑4+下垂，伴有眼球外斜和下斜。检查中仍无明显皮肤改变、眼睑病变或显著的眼眶肿块效应。患者其余眼部检查与其基线状态一致。左眼无新变化。

眼整形外科医生完成了完整的颅神经检查。检查显示可能存在右侧颅神经II受累，因为过去两次就诊期间Snellen视力下降了两行；右侧颅神经III受累，表现为眼睑下垂并伴有眼球外斜和下斜；以及右侧颅神经IV受累，因为右侧前额区域麻木感加重，向上延伸至头皮，向下延伸至右脸颊和右上眼睑。

您的诊断是什么？

眼睑下垂

对于表现为进行性眼睑下垂、复视和三叉神经感觉丧失的患者，必须保持广泛而结构化的鉴别诊断，因为这些发现定位于眶尖、上眶裂或海绵窦。

鉴别诊断包括恶性、压迫性、神经血管性、炎症性、感染性和创伤性病因。鉴于患者有多发皮肤鳞状细胞癌(SCC)病史和进行性颅神经受累，恶性肿瘤在本例中排在鉴别诊断首位。关键考虑因素包括SCC沿神经扩散、腺样囊性癌、眼眶淋巴瘤、转移性疾病以及其他皮肤癌如基底细胞癌或黑色素瘤。SCC沿神经扩散尤为重要，因为肿瘤细胞可沿三叉神经分支追踪，最常见的是V1分支，累及眼眶和海绵窦。这通常表现为感觉障碍。值得注意的是，即使没有可见外部病变，也可能发生眼眶受累，尤其是在既往接受过皮肤恶性肿瘤治疗的患者中。脑膜瘤、淋巴瘤或转移等压迫性病变也可能表现为类似症状，但应通过进一步神经影像学检查进行调查。

同时也考虑了神经血管性、炎症性、感染性和创伤性病因。神经血管性病因包括海绵窦血栓形成、颈内动脉动脉瘤和微血管性颅神经麻痹，这些在老年患者中很重要；然而，微血管性颅神经III麻痹通常不累及感觉功能，因此在V1和V2区域麻木存在的情况下可能性较小。托洛萨-亨特综合征、结节病、IgG4相关疾病和特发性眼眶炎症等炎症性疾病可引起疼痛性眼肌麻痹，但缺乏显著疼痛使这些可能性降低。侵袭性真菌性鼻窦炎和眼眶蜂窝织炎等感染性病因通常表现为急性全身症状和明显炎症，而本例中未观察到。由于无外伤史，创伤性病因也不太可能。总体而言，临床表现最强烈支持浸润性恶性过程伴沿神经扩散。

诊断

患者被紧急安排进行脑部和眼眶的MRI检查（含和不含对比剂）。图1显示了所选的MRI图像。

基于患者的病史、检查和影像学结果，工作诊断与面部SCC沿右侧额神经通过上眼眶扩散至海绵窦相符。

管理

患者被安排进行紧急右眼眶切开术，对眼眶肿块进行活检。通过眼部病理学检查，确认右眼眶肿块为浸润性 poorly differentiated SCC（低分化鳞状细胞癌），并延伸至组织边缘。免疫组织化学染色显示肿瘤表达角蛋白AE1/AE3和p63呈阳性。

患者被转诊至放射肿瘤科和医学肿瘤科团队进行进一步肿瘤学管理。放射肿瘤科医生根据患者高龄和浸润性疾病状态提供了两种可能的治疗方案：7周的常规放射治疗或4周的姑息性放射治疗。患者还见了医学肿瘤科医生，后者建议在放疗治疗基础上加用免疫治疗。推荐的免疫治疗方案为每3周一次cemiplimab（一种PD-1抑制剂）输注，用于姑息治疗。患者及其家人希望在做出正式决定前权衡每种治疗方案的风险和益处。

讨论

本病例突显了侵袭性SCC伴沿神经扩散累及眼眶和海绵窦的高风险表现，这一过程既威胁视力又危及生命。与此行为相关的高风险特征包括大肿瘤尺寸、低分化、深部浸润、复发、头颈部位置、免疫抑制和既往放疗暴露（Di Guardo等人研究）。Di Guardo及其同事的最新工作强调了对SCC病理生理学认识的不断演进，突出了肿瘤-神经相互作用和分子信号通路在驱动侵袭性疾病行为中的作用。通过神经营养因子和受体过表达，肿瘤细胞影响颅神经并侵入更深结构，如眶尖和海绵窦。

临床上，沿神经扩散的SCC通常遵循一种特征性但经常被忽视的进展模式。它通常始于间歇性头痛或神经病理性面部疼痛，随后是三叉神经V1和/或V2区域的感觉变化，最终进展为累及眼球运动和眼睑功能的颅神经麻痹。早期症状可能微妙且非特异性，即使没有可见外部病变也可能发生眼眶受累，特别是在有既往治疗过的皮肤恶性肿瘤病史的患者中。这些特征导致诊断延迟，突显了保持高度怀疑指数的重要性。对于表现为眼睑下垂、复视和感觉障碍的患者，早期进行脑部和眼眶MRI检查至关重要，因为及时检测显著影响管理和预后（Rana等人研究）。

管理需要整合手术、放疗和系统治疗的多学科、多模式方法（Rana等人研究）。放疗仍然是治疗沿神经扩散和颅底疾病的核心，既提供肿瘤控制又缓解症状。此外，免疫治疗已彻底改变了晚期SCC的治疗格局。PD-1抑制剂在局部晚期和转移性疾病（包括眼眶受累）中显示出显著疗效，改善了结果和生活质量（Rana等人研究）。虽然在晚期病例中手术可能仅限于活检，但正在测试如神经切断术为基础的边缘控制等新技术，以解决沿神经通路扩散的肿瘤（Chiou等人研究）。值得注意的是，Chiou及其同事描述了额神经切断术作为实现沿神经扩散SCC边缘控制的新策略，可能减少复发并防止颅内延伸。早期识别和协调的多学科护理对于优化这种侵袭性疾病的结果仍然至关重要。

临床过程继续

最终，患者决定开始使用cemiplimab输注进行免疫治疗。鉴于其高龄和复杂的病史，她的护理团队决定采取姑息性治疗方法。她正在接受眼整形外科、放射肿瘤科和医学肿瘤科的密切随访。

更多信息：

维拉利·沙阿医学博士(MD, MBA)，任职于塔夫茨大学医学院新英格兰眼科中心。
苏珊·塔克医学博士(MD)，任职于马萨诸塞州伯灵顿贝斯以色列莱希医学中心眼科和眼整形外科。
由塔夫茨大学医学院新英格兰眼科中心的**西蒙·D·阿肯保特医学博士(MD, MSc)和瓦尔莎·普拉米尔医学博士(MD)**编辑。可通过ophthalmology@healio.com联系他们。

来源/披露：

来源： 专家投稿

参考文献：