理查德·费尔德曼博士：重新审视更年期激素替代疗法的用药建议
更年期激素替代疗法（MHT）曾被常规用于缓解更年期症状，并预防骨质疏松症、心脏病及可能的阿尔茨海默病。人们普遍认为该疗法有助于维持整体健康和生活质量。然而2002年"妇女健康倡议"（WHI）这项大型"权威"研究发布后，局面彻底改变——研究警示MHT的风险大于获益。
这些负面结论导致众多医学机构骤然逆转MHT用药建议，临床诊疗标准随之调整。女性不再必然被推荐使用激素来缓解潮热等更年期症状。
包括本人在内的部分医师曾质疑这些新建议，理由是研究设计存在缺陷，且对危害的结论过度泛化至所有更年期女性，未考虑年龄差异、临床具体情况及具体MHT方案。相关结论的推广和解读存在误传、夸大和误导现象，作者们似乎刻意呈现激素疗法的负面形象。
激素疗法的潜在获益主要源于雌激素作用。为预防子宫内膜癌，有子宫的女性需添加孕激素，但后者恰恰是MHT诸多不良反应的主要诱因。
关键在于，WHI研究中启动MHT的女性平均年龄为63岁，而更年期初期（40多岁末至50岁初）这类典型用药人群占比极少。证据表明，在更年期起始阶段而非高龄阶段启动MHT，其安全性特征存在显著差异。
WHI研究确实显示：高龄女性启动雌孕激素联合疗法会增加冠心病风险，但年轻女性未出现此类风险上升；仅70岁以上女性单用雌激素时会显现部分心血管不良反应。对于中风、血栓栓塞事件和痴呆风险，雌孕激素联合或单用雌激素均导致轻微上升（尤其在高龄女性中）；乳腺癌风险仅在联合疗法中轻微升高，单用雌激素则无此现象。
激素疗法的获益包括降低髋部骨折率、改善骨密度，可能减少结肠癌和糖尿病发病率。
我始终认为临床实践的天平终将重新倾向扩大激素疗法应用范围。随着《美国医学会杂志》近期发表及近年医学文献中多项重新评估WHI结论的研究问世，这一转变已然发生。针对这种复杂且颇具争议的临床现状，我的观点如下：
50至59岁或绝经十年内的血管舒缩症状（如潮热）女性，不应被阻止启动MHT。此年龄段中，单用雌激素或雌孕激素联合疗法均未显著增加心血管风险。60岁起始用药需谨慎，70岁以上女性则应避免——因70岁后心血管风险明确显现，我亦不建议患者接近70岁时继续MHT。
MHT应针对更年期血管舒缩症状及其他相关症状启动，而非用于慢性病预防。我仍认为雌孕激素联合疗法的心血管风险和乳腺癌风险最高。
请结合您的具体临床状况及健康与慢性病状态，在医生指导下决策最适合您的方案。
理查德·费尔德曼博士是印第安纳波利斯家庭医师兼前州卫生专员。评论请发送至 richard.feldman@indianamedicine.org。
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