美国联邦医疗保险（Medicare）计划于2026年启动试点项目，使用人工智能辅助决定患者保险覆盖范围。批评者警告此举可能导致治疗延误或拒绝，尤其对老年群体造成严重影响。
根据美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）公布的计划，试点项目将于2026年1月在亚利桑那、新泽西、俄亥俄、俄克拉荷马、德克萨斯和华盛顿六个州启动，针对特定医疗程序实施预先授权制度。预先授权是指在提供医疗服务或药品前需获得保险覆盖批准。目前传统Medicare的预先授权要求远少于私营的联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage），此举可能削弱传统计划对参保者的吸引力。
凯撒家庭基金会（KFF）医保政策项目副主任朱莉特·库班斯基指出："这开始侵蚀传统Medicare相较于优势计划的优势。此举将剥夺患者和医疗机构都看重的便捷性，因为预先授权需要大量文书工作和人力协调。"匹兹堡大学健康政策与管理系助理教授米兰达·雅弗批评称，这将"严重削弱传统Medicare的巨大优势"，并指出老年人对医疗服务需求更高，授权延误可能造成灾难性后果。
CMS表示，试点项目将通过AI审核17项特定门诊服务（如皮肤组织替代物、电神经刺激器植入术等）的覆盖申请，最终由持证临床医生作出审批决定。承包商通过减少不必要服务获得报酬，引发担忧财务激励可能导致过度拒绝申请。布鲁金斯学会卫生政策中心高级研究员马修·费德勒强调，需确保激励机制不会损害患者利益。
值得注意的是，美国卫生与公共服务部近期刚宣布要简化私营保险的预先授权流程。凯撒家庭基金会数据显示，2023年每位Medicare Advantage参保者平均经历2次授权审查，而传统Medicare参保者每百人仅提交1次申请。CMS估算，2022年Medicare约1.9-5.8亿美元支出用于"低价值"服务，占年度总预算约0.19-0.58%。
CMS主任梅赫梅特·奥兹在声明中表示，WISeR（浪费与不当服务减少计划）将结合技术速度和临床经验，打击医疗欺诈和浪费，同时保护参保者免受不必要的昂贵治疗。但参议院2024年报告指出，AI工具的医疗拒绝率有时高达人工审核的16倍，引发对AI部署方式的严重担忧。
试点项目将持续6年，重点审查门诊服务且排除急诊等高风险领域。CMSP指出，最终将根据试点效果决定是否全国推广。但批评者强调，缺乏及时披露延误和拒绝数据将使公众难以评估项目影响，建议应向研究人员和公众公开相关数据。
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