【临床问题】
评估冠状动脉疾病的心脏影像检查主要在何处进行？
【主要发现】
约半数用于评估冠状动脉疾病的扫描在医院设施中进行，但不同影像技术的分布存在显著差异。
医学影像检查的实施场所（门诊部vs医院设施）对成本、可及性和报销具有重要影响。在过去十年中，发生了一系列可能影响心脏影像检查地点的变化，包括采用不同的影像技术、私人股权对独立医生诊所的更大收购，以及报销模式的改变。因此，我们旨在评估不同影像技术下在门诊部与医院环境中进行的心脏影像检查程序的比例。
我们从美国医疗保险和医疗补助服务中心获取了2013年至2023年间用于冠状动脉疾病评估的B部分医疗保险受益人的心脏影像检查数量数据，涵盖了5种心脏影像技术：单光子发射计算机断层扫描(SPECT)(现行程序术语编码78451和78452)、正电子发射断层扫描(PET)(78431和78492)、CT血管造影(CTA)(75574)、磁共振成像(MRI)(75563)和超声心动图(93350和93351)。该数据集将检查地点分类为设施内(主要是医院部门)或非设施内(主要是医生门诊部)。我们对2013年至2023年间每年在任一场所进行的扫描数量进行了量化。为适应医疗保险人口规模的变化，扫描数量按每百万受益人进行了标准化。由于本分析的主要单位是扫描数量(而非受益人)，即使为同一受益人进行的扫描也被单独计算。此外，还计算了不同州在任一场所进行的扫描比例。分析使用R软件(版本4.2.0，R统计计算基金会)进行。本研究无需机构审查委员会批准，因为它不使用患者层面的数据。复制此分析所需的统计代码已公开，结合数据集的公开性质，可用于复制我们的发现。
在门诊部与医院环境中进行的心脏影像扫描总体比例在2013年(分别为54.3%和45.7%)和2023年(分别为56.0%和44.0%)相似。然而，不同影像技术呈现出明显的时间变化轨迹，其中门诊部PET检查数量显著增加(从每百万受益人2,322例增至3,444例)，使得2023年门诊部PET检查占所有PET检查的82.8%(图1A)。相比之下，医院环境中的MRI(每百万受益人43例增至143例)和CTA(每百万受益人717例增至4,010例)检查增长更为迅速。SPECT和超声心动图的使用量在医院和门诊部环境中均有所下降。在美国各州观察到显著的地理差异。门诊部影像检查比例最高的州是亚利桑那州(80.1%)、马里兰州(79.6%)、特拉华州(74.7%)和纽约州(74.2%)，最低的州是南达科他州(5.0%)、北达科他州(5.7%)、缅因州(6.3%)和佛蒙特州(7.0%)(图1B)。
图1 心脏影像检查地点趋势和州级心脏影像检查地点差异
(A) 按影像技术分层的心脏影像检查地点趋势。Y轴显示用于评估冠状动脉疾病的检查数量，已按每百万B部分医疗保险受益人进行标准化，以适应医疗保险人口规模的变化。
(B) 2023年心脏影像检查地点的州级差异。颜色强度代表在各州门诊环境中进行的冠状动脉疾病评估心脏影像检查比例(占该州心脏影像检查总数的百分比)。CTA=CT血管造影；MRI=磁共振影像；PET=正电子发射断层扫描；SPECT=单光子发射计算机断层扫描。
门诊部PET影像检查的显著增长可能与多种因素有关，尽管我们提醒以下提出的解释具有推测性。由于许多门诊部传统上执行SPECT检查，转向PET(而非转换为其他影像技术)需要的基础设施改变和技术与临床人员再培训较少，此外还具有更高的报销率。
相比之下，医院设施中对心脏CTA的采用率更高，这可能是因为它们重新利用了CT设备，并且已经具备了进行CT影像检查的基础设施和技术人员。同样，心脏MRI需要大量前期投资和额外再培训，这会阻碍大多数门诊部，特别是如果检查量不足以抵消前期成本。PET的高报销率与可控的设置费用相结合，可能使其对独立诊所而言比其他影像技术更具经济优势。此外，医院可能更适合处理CTA/MRI的较低报销率，这归因于捆绑支付结构的使用，或利用其他更盈利的服务部分补贴这些服务。
州级差异可能代表了多种因素的汇合，尽管我们承认缺乏量化每种因素贡献的具体数据。美国一些州有"需求证书"(Certificate-of-Need)法律，获取监管批准是获取先进影像设备的必要前提条件。这些法律可能对独立医生门诊部产生不成比例的影响，因为获得监管批准所需的财务要求很高。此外，一些州对门诊环境中进行的影像检查比住院环境有更多的事先授权要求。再者，不同州对独立医生拥有的门诊部和医院设施进行相同影像检查的报销率不同。因此，毫不奇怪，一些对医生拥有的影像设施财务政策更有利的州，其门诊部心脏影像检查比例高于全国平均水平。最后，大型医院系统对独立医生门诊部的收购也可能影响了门诊部影像检查的可获得性。这种可获得性对两个主要原因很重要。首先，与医院影像检查相比，门诊部影像检查通常对医疗系统成本更低。其次，门诊部影像检查的更大可用性使更多患者能够获取这些服务并减少等待时间。
本分析的主要局限性是无法评估门诊部与医院影像检查的成本，主要是因为医院影像检查的设施费用未包含在数据集中。由于在医院设施中进行的影像检查具有更高的报销率，先前的分析估计，在医院设施中进行心脏影像检查的超额年成本对医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)约为5亿美元，对患者约为1.61亿美元。第二，如前所述，在医生拥有的门诊部进行的影像检查比例受多种因素影响，很难使用此数据区分对观察到的州级差异贡献最大的因素。第三，本分析仅限于医疗保险受益人，其发现可能不适用于其他人群。年轻患者可能对心脏影像检查有不同的指征(例如，使用MRI诊断心肌病，而非使用CTA/核影像诊断冠状动脉疾病)。未来获取私人保险公司数据的分析将有所帮助。第四，将影像检查分类为设施内与非设施内可能会忽略重要细节(例如，医院附属的门诊设施按非设施费率计费)。
缩写和首字母缩略词
CTA = CT血管造影
MRI = 磁共振影像
PET = 正电子发射断层扫描
SPECT = 单光子发射计算机断层扫描
资金支持和作者披露
阿尔-马拉(Al-Mallah)博士获得了西门子(Siemens)和通用电气(General Electric)的研究支持，与本工作无关；他也是通用电气、辉瑞(Pfizer)、Medtrace和Jubilant的顾问。其他所有作者均报告其与本文内容无相关关系需披露。
脚注
作者声明他们遵守作者机构的人类研究委员会和动物福利法规以及食品药品管理局指南，包括适当时获得患者同意。
参考文献
- 赛义德A., 阿尔里法伊M., 阿尔万M., 等. 心脏影像检查趋势. JACC心血管影像学杂志. 2025;18:511-513.
- 阿尔-马拉M., 阿尔万M., 阿尔里法伊M., 赛义德A. 冠状动脉疾病评估的正电子发射断层扫描和其他影像技术：医疗保险数据快照. J核心脏病学杂志. 2024;41:102030.
- 医疗保险医师和其他从业者 - 按地理区域和服务. 2024年12月1日访问.
- 医疗保险索赔处理手册, 第12章, 第20.4.2节. 2026年11月1日访问.
- GitHub. Cardiac_Imaging_Location. 2026.
- 马苏迪F.A., 维拉格T., 马吉德D.J., 等. 非侵入性心脏检查的医疗保险支付率趋势与检查地点关联. JAMA内科学杂志. 2019;179:1699-1706.
【全文结束】
