摘要
年轻成人急性心肌梗死（AMI）——通常定义为50岁之前发生——是一种具有特定流行病学和血管造影特征的独特临床实体。尽管其发病率在全球范围内不断上升，但北非国家的数据仍然有限，而行为风险因素，尤其是烟草和大麻使用，似乎在早发冠脉事件中起主要作用。我们开展了一项回顾性单中心描述性研究，纳入摩洛哥一家三级大学医院2025年1月至12月收治的年龄≤49岁的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。共纳入62例患者，平均年龄41±7岁，男性占77%。吸烟是最常见的心血管危险因素（64.5%），其次是大麻使用（27.4%）。冠脉造影显示主要为单支病变（77.4%），前降支是最常见的罪犯血管（64.7%）。非阻塞性冠脉心肌梗死（MINOCA）占9.7%。61.3%的患者接受了直接经皮冠状动脉介入治疗，74.2%实现了成功再灌注。住院期间并发症包括左室收缩功能障碍（23%）和心源性休克（9.7%），住院死亡率低（1.6%）。摩洛哥年轻成人的AMI主要由可改变的行为风险因素驱动，冠脉病变以单支为主，短期结局通常良好。这些发现突出了针对性预防策略和优化急性管理的重要性，以减轻该人群的过早心肌梗死负担。
引言
年轻成人急性心肌梗死（AMI），通常定义为50岁之前发生，是一种独特的临床实体，约占所有心肌梗死的5-10%[1,2]。虽然在老年人群中较少见，但过去几十年来其发病率在全球呈令人担忧的上升趋势，尤其在年轻男性中[2]。与老年AMI主要由长期动脉粥样硬化疾病和代谢风险因素驱动不同，早发AMI更常与行为和生活相关风险因素相关，包括吸烟、消遣性药物使用（尤其是大麻），以及较小程度的血脂异常或先天性冠脉异常[3]。年轻AMI患者通常呈现不同的冠脉表型，以单支病变为主、整体动脉粥样硬化负荷较低，以及非阻塞性冠脉综合征（如MINOCA）比例较高[3]。这些特征反映了更广泛的潜在机制，包括斑块侵蚀、一过性血栓形成、冠脉痉挛、自发性冠脉夹层（SCAD）或栓塞现象，带来了重要的诊断和治疗挑战。在低收入和中等收入国家，包括北非国家，尽管年轻人群中烟草使用率高且大麻消费不断增加，但关于年轻成人AMI的数据仍然罕见。特别是在摩洛哥，描述年轻AMI患者临床特征、冠脉解剖、管理策略和短期结局的全国性流行病学数据有限。本地证据的缺乏阻碍了针对这一高风险但可预防人群制定针对性预防策略和优化诊疗路径。因此，本研究旨在分析摩洛哥一家大学医院收治的STEMI年轻患者的流行病学特征、心血管危险因素、冠脉造影模式、再灌注策略和住院结局。通过突出本地特异性并将我们的发现与国际数据进行比较，我们寻求改进年轻成人AMI的一级预防、早期诊断和急性管理的机会。
材料与方法
本研究是一项回顾性描述性观察性单中心研究，在摩洛哥拉巴特伊本·西纳大学医院心脏病学B科进行。研究期限为2025年1月至2025年12月。使用标准化数据收集表回顾性审查研究期间因AMI入院的年轻患者的医疗记录。符合条件的患者为研究期间所有连续年龄≤49岁且确诊STEMI的个体。STEMI的诊断依据欧洲心脏病学会（ESC）指南和第四次心肌梗死通用定义的标准，即在适当的临床背景下至少两个连续导联出现持续性ST段抬高，并伴有心脏生物标志物升高[4]。排除年龄大于49岁、不符合STEMI诊断标准、主要在其他科室管理的患者，以及医疗记录不完整或无法利用的病例。研究期间，对所有连续符合条件的患者进行了筛查。最初识别出73例患者；11例因数据不完整或缺失被排除，最终队列为62例患者。心血管危险因素根据入院时记录的病史记录为二分类变量（存在/不存在）。吸烟定义为入院时医疗记录中记录的主动吸烟。高血压定义为既往诊断高血压或正在接受降压治疗。糖尿病定义为已记录诊断或正在使用降糖治疗。血脂异常定义为已记录血脂紊乱病史或正在接受降脂治疗。肥胖定义为体重指数（BMI）≥30 kg/m²（如有记录）。大麻和酒精使用根据入院病历中自报消费记录。收集的数据包括人口学特征、心血管危险因素和临床表现，包括心电图结果和梗死区域。辅助检查数据侧重于冠脉造影结果，包括病变血管数量、罪犯动脉识别和造影模式。记录治疗管理，包括再灌注策略（直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、溶栓、外科血运重建或未再灌注）。成功再灌注定义为直接PCI后恢复TIMI血流2或3级，或者对于接受溶栓的患者，有记录显示ST段抬高在60-90分钟内消退≥50%。左室收缩功能障碍定义为住院期间经胸超声心动图显示左室射血分数（LVEF）<50%。分析住院结局，包括左室收缩功能障碍、心源性休克、心律失常和住院死亡率。数据录入和管理使用Microsoft Excel（Redmond, WA, USA）。统计分析使用Microsoft Excel和Jamovi软件进行。使用描述性统计总结数据。连续变量使用Shapiro-Wilk检验评估正态性，并以均值±标准差或中位数（四分位距）表示。分类变量以频率和百分比表示，并附95%置信区间。鉴于研究的描述性性质，未进行多变量分析。
结果
共纳入62例年龄≤49岁的患者进行分析。平均年龄41±7岁。男性显著优势，48例男性（77%），14例女性（23%）。心血管风险特征以行为风险因素为主（表1）。吸烟是最常见的风险因素，见于40例患者（64.5%），其次是大麻使用，17例（27.4%）。糖尿病18例（29%），高血压9例（14.5%），血脂异常11例（17.7%）。其他风险因素包括肥胖6例（9.7%）、冠心病家族史5例（8.1%）、饮酒5例（8.1%）和既往冠心病4例（6.5%）。烟草和大麻使用主要见于男性患者。
表1：年轻STEMI患者的心血管危险因素
风险因素 例数n(%) 男性n(%) (n=48) 女性n(%) (n=14)
吸烟 40(64.5%) 37(77.1%) 3(21.4%)
大麻使用 17(27.4%) 15(31.3%) 2(14.3%)
高血压 9(14.5%) 6(12.5%) 3(21.4%)
糖尿病 18(29%) 13(27.1%) 5(35.7%)
血脂异常 11(17.7%) 7(14.6%) 4(28.6%)
冠心病家族史 5(8.1%) 3(6.3%) 2(14.3%)
肥胖 6(9.7%) 4(8.3%) 2(14.3%)
既往冠心病 4(6.5%) 2(4.2%) 2(14.3%)
饮酒 5(8.1%) 5(10.4%) 0(0%)
注：性别特异性百分比表示每个性别类别内的比例（48名男性，14名女性）。CAD：冠心病。
胸痛是主要症状。视觉模拟量表评估的疼痛强度以中度为主（44例，71%），其次为重度（17例，27.4%）和轻度（1例，1.6%）。心电图分析显示病理性Q波（提示心肌坏死）出现在41例患者（66%）。梗死定位最常见为前壁（16例，25%），其次为下壁（14例，23%）、前壁-间隔-心尖部（12例，20%）、侧壁（12例，19%）和基底部（8例，13%）。冠脉造影显示单支病变48例（77.4%），双支病变6例（9.7%），三支病变2例（3.2%）。MINOCA见于6例患者（9.7%）。在阻塞性冠心病患者中（n=56），前降支是最常见的罪犯血管（36例，64.7%），其次为回旋支（12例，21.2%）和右冠状动脉（8例，14.1%）。治疗管理方面，38例（61.3%）接受直接经皮冠状动脉介入治疗，14例（22.6%）接受溶栓治疗，4例（6.5%）接受外科血运重建。6例（9.6%）因延迟就诊或禁忌症未进行再灌注。总体成功再灌注46例（74.2%）。再灌注失败主要与持续性冠脉血流受损（TIMI 0-1）、直接PCI后无复流现象、溶栓失败且ST段未消退，或就诊时间超出推荐再灌注窗有关。平均住院时间3天（范围2-5天）。住院期间，14例（23%）出现左室收缩功能障碍，6例（9.7%）出现心源性休克，3例（4.8%）出现缺血性卒中。心律失常在医疗文件中有记录时即被记录，但由于研究回顾性，未进行系统亚分类。总体生存率高，61例（98.4%）存活出院，住院死亡率为1例（1.6%）。
讨论
年轻成人的AMI是一种不断增长的独特临床实体，具有特定的流行病学、临床和血管造影特征，明显区别于老年人群的心肌梗死[2,3]。在本研究中，我们观察到显著的男性优势和平均年龄40岁出头，这与当代国际登记研究一致，反映了年轻男性早期暴露于高风险行为[1,4]。明显的男性优势可能既反映了烟草和大麻使用率较高，也反映了绝经前女性性激素的保护作用[5]。本研究最引人注目的发现之一是行为心血管风险因素的压倒性优势，尤其是吸烟和大麻使用。烟草使用影响了近三分之二的患者，通过内皮功能障碍、血小板活化增强和加速动脉粥样硬化血栓形成，强化了其在早发冠心病中的核心作用[6]。大麻使用也非常普遍，影响了超过四分之一的患者，并且越来越多地被牵连到年轻成人急性冠脉综合征的发病机制中[7]。实验和临床数据表明，大麻可能促进冠脉痉挛、增加心肌氧需求并诱导促血栓形成状态，从而在易感个体中作为AMI的强力触发因素[8,9]。在摩洛哥等地区，大麻消费在年轻成人中相对常见，这些发现强调了需要加强公共卫生政策，将烟草和大麻使用作为主要心血管危险因素来对待。从造影角度看，我们的结果证实了年轻STEMI患者以单支冠脉病变为主，前降支受累显著。这一模式与先前研究一致，报告年轻个体中弥漫性动脉粥样硬化较少，责任病变更局限[3,10]。这种血管造影特征通常与斑块侵蚀或破裂相关，而这些冠脉在其它部位少有病变，同时也可伴有短暂性血栓性闭塞[11]。这种有限的冠脉受累可能有助于改善年轻患者的短期预后，包括与老年人群相比更低的住院死亡率。然而，在近10%的患者中识别出MINOCA，凸显了该年龄组心肌梗死背后机制的异质性。MINOCA代表了诊断和治疗上的挑战，因为它涵盖了一系列广泛的病理生理过程，包括冠脉痉挛、SCAD、冠脉栓塞和微血管功能障碍[12-14]。在年轻患者，尤其是年轻女性中，这些机制可能比经典动脉粥样硬化血栓性疾病更为常见[13]。由于先进诊断工具（如早期心脏磁共振成像、光学相干断层扫描或血管内超声等冠脉内成像以及血管反应性测试）的获取有限，可能导致在日常临床实践中对这些实体的诊断不足或分类错误，尤其是在中低收入国家[12]。
尽管我们队列的短期结局普遍良好，再灌注成功率高且住院死亡率低，但仍有相当比例的患者出现了左室收缩功能障碍或心源性休克。这些并发症具有重要的预后意义，并强调年轻并不能保护患者免受心肌梗死严重表现的侵害[15]。此外，这些患者的长期预后仍然是一个主要问题，因为持续暴露于烟草和大麻等可改变风险因素与复发性缺血事件、进展性冠心病以及生活质量受损相关[9,16]。
综上所述，我们的研究结果凸显了为年轻心肌梗死患者制定全面预防和管理策略的迫切需求。除了优化急性再灌注策略和减少系统延迟外，还应特别强调积极的二级预防，包括结构化的戒烟和戒大麻计划、早期启动循证药物治疗，以及获得适合年龄的心脏康复[15,17]。此外，为MINOCA和其他非动脉粥样硬化性心肌梗死原因实施标准化的诊断路径，可能会改善病因诊断并指导这一挑战性人群的个体化管理[12]。
局限性
本研究存在若干局限性，应予以承认。首先，其回顾性和单中心设计限制了建立因果关系的能力，并可能降低研究结果对其他人群或医疗环境的普遍性。其次，相对较小的样本量可能限制了检测危险因素与临床结局之间关联的统计效力，特别是在亚组分析中。第三，数据收集依赖于回顾性医疗记录，可能存在信息不完整或缺失的问题，特别是关于吸烟和大麻使用的持续时间、强度和时机等生活方式因素。第四，先进的诊断检查，包括早期心脏磁共振成像、冠脉内成像（光学相干断层扫描/血管内超声）和系统性血管反应性测试，并非常规可用。因此，一些非动脉粥样硬化性心肌梗死的机制，特别是MINOCA范围内的，可能被诊断不足或可能被错误分类。最后，本研究重点关注住院结局，无长期随访数据可用。因此，无法评估关于复发事件、长期死亡率和对二级预防策略的依从性等方面的结论。
结论
在摩洛哥，年轻成人的心肌梗死是一个新兴的、具有临床独特性的实体，主要由可改变的行为风险因素驱动，特别是吸烟和大麻使用。我们的研究结果确认了一种特征性的冠脉表型，以单支病变为主，前降支频繁受累，住院期间预后普遍良好，尽管左室收缩功能障碍和心源性休克等急性并发症仍具有临床显著性。显著的MINOCA比例凸显了潜在机制的异质性以及在可用时纳入先进影像学检查的结构化诊断路径的必要性。针对性的预防策略——包括积极的烟草和大麻戒烟计划、优化急性STEMI护理以及适合年龄的二级预防——对于减轻这一高风险人群过早心肌梗死的负担并改善长期心血管结局至关重要。
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