急性心肌梗死溶栓后心律失常再灌注的研究Study Of Reperfusion Arrhythmias in Post- Thrombolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction | European Journal of Cardiovascular Medicine

急性心肌梗死溶栓后心律失常再灌注的研究

摘要

根据目前的统计数据，到本十年末，非传染性疾病将导致发展中国家70%的死亡。使用链激酶等溶栓策略已成为降低死亡率的原因，再灌注心律失常被认为是再灌注成功的标志。本研究旨在探讨静脉注射链激酶治疗期间及治疗后48小时内再灌注心律失常的发生率，评估溶栓治疗后心肌梗死（MI）的预后，并确定再灌注心律失常是否可作为心电图成功溶栓的非侵入性标志。方法：选取南印度一所三级教学医院——Sangivalsa的NRI医学科学研究所收治的100名具有急性心肌梗死特征并接受溶栓治疗的患者为研究对象。将100名患者分为5个年龄组：35-45岁、46-55岁、56-65岁、66-75岁和76-85岁。每个年龄组再分为男性和女性组。在获得患者或家属正式同意后，纳入不同年龄组的成年男女患者。评估溶栓治疗期间及治疗后48小时内通过心电图（ECG）监测的再灌注心律失常。结果：在所有类型的心肌梗死中，前壁心肌梗死（43%）的再灌注心律失常发生率最高，下后壁心肌梗死（7%）最低。年龄和性别分布如图所示。再灌注心律失常发生率最高的是46-55岁年龄组（28%），其次是66-75岁（26%）、56-65岁（16%）、35-45岁和76-85岁（各15%）。男性57%和女性43%显示最高发生率。结果显示年龄和性别与再灌注心律失常无显著相关性。再灌注心律失常与糖尿病存在显著相关性（p=0.023）。高血压（HTN）发生率为53%，虽然高血压在心肌梗死中常见，但再灌注心律失常与高血压之间的p值无统计学意义。饮酒和吸烟等危险因素与再灌注心律失常的发生无显著相关性。观察结果显示，窗口期入院时间和心肌梗死类型不影响再灌注心律失常的发生（P=0.778），再灌注心律失常与研究组患者的生存率存在显著相关（p=0.014）。

结论：

• 心律失常在急性心肌梗死溶栓期间或之后最常见。通过早期识别和处理这些心律失常，可以降低急性心肌梗死的死亡率和发病率。
• 急性心肌梗死是老年人住院的主要原因，死亡率和发病率较高，多见于40至70岁年龄段，男性居多。
• 死亡率在前壁心肌梗死和前间壁心肌梗死中较高，这些患者常伴有室性心动过速和心室颤动，死亡率达100%，需立即干预。
• 再灌注心律失常通常不是严重问题，因为通常耐受良好且可治疗。早期链激酶治疗对心肌梗死死亡率有积极影响，因此所有无禁忌症的急性心肌梗死患者均应尝试使用。

关键词：急性心肌梗死；再灌注心律失常；溶栓治疗；心电图；预后指标

引言

在第三个千年之初，非传染性疾病在全球范围内日益流行。根据目前的统计数据，到本十年末，非传染性疾病将导致发展中国家70%的死亡。常见的主要非传染性疾病包括心血管疾病（缺血性心脏病和高血压）、糖尿病、癌症和慢性肺部疾病[1-3]。这些疾病负担影响全球各国，但在发展中国家呈上升趋势。糖尿病和高血压除了导致其他残疾外，还可导致缺血性心脏病。缺血性心脏病是美国最常见、最严重、慢性、危及生命的疾病，1300万人患有缺血性心脏病，其中超过600万人患有心绞痛，超过700万人曾患心肌梗死[4]。

这些疾病也是亚太地区死亡率和发病率的主要原因，根据世界卫生组织（WHO）记录，1990年至2010年每年约占全球负担的一半，即约700万死亡和1.29亿残疾调整生命年（DALY）[5-9]。急性心肌梗死（AMI）的流行病学特征在过去三到四十年发生了巨大变化。自1987年以来，美国因急性心肌梗死或致命性冠状动脉疾病住院的调整后发病率每年下降4%至5%[10,11]。然而，每年仍有约55万次首次发作和20万次复发急性心肌梗死。全球范围内，根据残疾调整生命年评估，缺血性心脏病已成为疾病负担的主要贡献者[12]。

使用链激酶等溶栓策略已流行数十年，溶栓治疗后死亡率显著降低。再灌注心律失常被认为是再灌注成功的标志。关于将再灌注心律失常视为再灌注标志的研究已进行数十年。因此，本研究的主要目的是探讨再灌注心律失常是否可被视为溶栓的预后指标。

因此，本研究旨在了解静脉注射链激酶治疗期间及治疗后48小时内再灌注心律失常的发生率，评估溶栓治疗后心肌梗死（MI）的预后，并确定再灌注心律失常是否可作为心电图成功溶栓的非侵入性标志。

方法

选取南印度一所三级教学医院——Sangivalsa的NRI医学科学研究所收治的100名具有急性心肌梗死特征并接受溶栓治疗的患者为研究对象。将100名患者分为5个年龄组：35-45岁、46-55岁、56-65岁、66-75岁和76-85岁。每个年龄组再分为男性和女性组。在获得患者或家属正式同意后，纳入不同年龄组的成年男女患者。评估溶栓治疗期间及治疗后48小时内通过心电图（ECG）监测的再灌注心律失常。

纳入标准

1. 年龄大于18岁
2. 基于以下两项标准明确诊断为心肌梗死的患者：
3. 根据典型体征和症状、既往缺血性心脏病史做出心肌梗死临床诊断的患者。
4. 心电图提示STEMI（ST段抬高型心肌梗死）

排除标准

先天性心脏病患者。

统计分析

数据录入MS Excel，使用SPSS V22进行分析。进行描述性统计。必要时应用卡方检验和ANOVA检验以确定显著性。P ≤ 0.05视为有统计学意义。

结果

在所有类型的心肌梗死中，前壁心肌梗死（43%）的再灌注心律失常发生率最高，下后壁心肌梗死（7%）最低（表1）。年龄和性别分布分别见图1和图2。再灌注心律失常发生率最高的是46-55岁年龄组（28%），其次是66-75岁（26%）、56-65岁（16%）、35-45岁和76-85岁（各15%）。男性57%和女性43%显示最高发生率。表2和表3的结果显示年龄和性别与再灌注心律失常无显著相关性。

表1：研究组再灌注心律失常与心肌梗死类型的关系

卡方值=3.24；df=6；P=0.778

表2：研究组再灌注心律失常与年龄组的关系

卡方值=1.88；df=4；P=0.758

表3：研究组再灌注心律失常与性别的关系

卡方值=0.023；df=1；P=0.879

再灌注心律失常与糖尿病存在显著相关性（p=0.023）。高血压（HTN）发生率为53%，虽然高血压在心肌梗死中常见，但再灌注心律失常与高血压之间的p值无统计学意义。饮酒和吸烟等危险因素与再灌注心律失常的发生无显著相关性（图3）。

观察结果显示，窗口期入院时间和心肌梗死类型不影响再灌注心律失常的发生（P=0.778），再灌注心律失常与研究组患者的生存率存在显著相关（p=0.014），如表4所示。

表4：研究组再灌注心律失常与结局的关系

卡方值=5.99；df=1；P=0.014

讨论

心律失常和传导障碍在急性心肌梗死后的早期数小时内很常见，是院前阶段死亡的主要原因。它们在溶栓前或溶栓期间发生频率最高，表明持续的心肌缺血和再灌注损伤。STEMI在早期8小时窗口期内使用链激酶或直接经皮冠状动脉介入治疗。早期溶栓与急性心肌梗死良好预后相关。根据多项研究和文献，溶栓期间及48小时内的再灌注心律失常也预示良好预后。

“再灌注心律失常”一词最早用于急性心肌梗死溶栓引导血运重建的研究中。为了确认溶栓后血管通畅和心肌成功再灌注，临床医生使用心电图数据以及临床和实验室指标。这些包括ST段抬高恢复正常或降低超过50%、T波倒置以及心电图观察到的任何其他心律失常。最常被定义为再灌注心律失常的心律失常包括室性早搏、持续性或非持续性室性心动过速、加速性室性自主心律、心房颤动和心室颤动。这些心律失常被认为是成功再灌注的指标。

根据Jurkovicova O, Cagan S[13]的研究，再灌注心律失常源于冠状动脉开通时伴随的复杂细胞和体液反应。其产生的主要原因被认为是再灌注过程中心肌产生和积累的化学物质。关键作用归因于氧自由基，但其他物质如钙、凝血酶、血小板活化因子、肌醇三磷酸、血管紧张素II等也具有重要意义。这些再灌注心律失常的化学介质作为细胞电生理调节剂，在离子通道水平引起复杂变化。与缺血性心律失常不同，再灌注心律失常的发生机制被认为涉及非折返机制，如异常或增强的自律性以及由去极化触发的活动。典型的再灌注心律失常被认为是早期（溶栓开始后6小时内）、频繁（>30次/小时）和重复性（持续>3小时）的加速性室性自主心律（AIVR）。具有这些特征的AIVR作为再灌注的预测指标，具有较高的特异性和阳性预测准确性，但敏感性相对较低。

然而，Gore等[14]和Hacket等[15]并未发现AIVR与成功再灌注相关，表明室性心律可能是早期再灌注和持续动脉通畅的标志。在先前的一项研究中，加速性室性自主心律联合ST段正常化表明接受溶栓治疗的患者成功再灌注，并且该组患者无需紧急冠状动脉造影和补救性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。其中，AIVR是成功再灌注病例中最敏感和特异的心律失常。

在本研究中观察到各种类型的心律失常，AIVR是最常见的再灌注心律失常类型，13%的患者出现此症状。这与Ersan Tatli等[16]（73.3%）和Terkelsen等[17]（42%）的研究结果相似，只是本研究的比例较低（13%）。Chiladakis等[18]观察到AIVR联合ST段正常化，表明接受溶栓治疗的患者成功再灌注。

本研究包括5种不同类型的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：前讨论（续）

与Sarala H. Tippannavar[19]的研究相比，本研究中大部分患者（83%）为ST段抬高型心肌梗死，其中34%为广泛前壁心肌梗死，23%为下壁心肌梗死，14%为前间隔壁心肌梗死，6%为下壁合并右心室（RV）受累，3%为侧壁和前侧壁心肌梗死，非ST段抬高型心肌梗死患者占17%。

本研究旨在显示不同年龄和性别组在链激酶治疗期间及治疗后48小时内STEMI再灌注心律失常的发生率。急性STEMI的最高发生率在45-75岁之间，其中70%在46-55岁年龄组。同样，在Martin TC等[20]的研究中，35-75岁年龄组的发病率为85%。年龄分布可能更常见于生活方式、经济状况、多重危险因素和预期寿命相关。

本研究中，57%的男性和43%的女性出现心律失常，这与Martin TC等[20]的研究（男性72%、女性28%）以及Kock HL等[21]的研究（男性72%、女性24%）相似。男性更常见的原因是生活方式和更多危险因素，如高血压、吸烟、糖尿病和饮酒。

本研究中观察到，70%的患者出现胸痛，15%出现呼吸急促（SOB），15%两者兼有。与Mhatre MA等[22]的研究相比，急性心肌梗死各种症状的模式和发生率中，胸痛是最常见的表现症状，在80%的患者中观察到，15%的患者出现上腹部疼痛和左臂疼痛。出汗是第二常见症状（64%），其次是呼吸困难（43%）、呕吐（28%）、心悸（11%）和头晕/晕厥（8%）。

危险因素方面，2型糖尿病（DM）在本研究中的发生率为38%，而Svensson AM等[23]的研究为19%，表明急性心肌梗死患者中2型糖尿病发生率较高，提示糖尿病是主要危险因素。53%的患者有高血压，表明急性心肌梗死在该疾病组中患病率较高，这与Kokubo Y等[24]的研究一致。本研究关于糖尿病和高血压的观察与Yavagal等[25]的研究相似，但与Chatterjee等[26]的研究相反。根据Ambrose和Barua等[27]的研究，吸烟暴露是心血管疾病发病率和死亡率的重要原因。本研究中38%与酒精相关，但多项研究表明，少量饮酒对急性冠脉综合征（ACS）有保护作用，而大量饮酒和狂饮与急性心肌梗死相关。酒精作为危险因素的作用仍有争议。

以下心律失常也被视为再灌注的标志：频繁室性早搏（溶栓开始后90分钟内频率增加两倍）、非持续性室性心动过速发作显著增加、窦性心动过缓以及可能的高度房室传导阻滞，其他可能的心律失常包括窦性心动过速和心室颤动（VF）。因此，再灌注心律失常是梗死相关冠状动脉成功再通的重要非侵入性标志。

窦性心动过缓（SB）与下壁心肌梗死关系最密切。本研究中，3%出现窦性心动过缓，其中2%为下壁心肌梗死（图4）。在所有患者中，窦性心动过缓是短暂的，大多数患者在第一天结束时恢复为正常窦性心律（NSR）。Swart G等[28]也观察到类似结果，而Michel Rotman等[29]的研究中10-30%的患者出现窦性心动过缓，Philip J Podrid[30]的研究中为16%至25%，尤其多见于下壁和后壁心肌梗死，且通常是短暂的。缓慢性心律失常和低血压常见于右冠状动脉近端闭塞，通常导致下壁心肌梗死，原因是缺血右心室引起的反射。

窦性心动过速仅出现在10%的患者中。主要见于前壁心肌梗死（6%）和下壁心肌梗死（3%），而Sarala H. Tippannavar[19]的研究中发生率为22%，本研究较低。本研究组中无死亡病例，与Crimm A等[31]的研究相反，该研究中死亡率为23.72%，表明窦性心动过速与不良结局相关。

本研究中，窦性心动过缓合并下壁心肌梗死患者无死亡，表明窦性心动过缓对下壁心肌梗死有保护作用。Malla RR和Sayani A[32]也观察到类似结果。偶尔，患者可能进展为完全性心脏传导阻滞，因此可能需要阿托品和静脉输液及正性肌力药物治疗，严重情况下可能需要安装起搏器。

总体而言，本研究对象中15%出现室性心律失常，即心室颤动（VF）1%、室性心动过速（VT）3%、室性早搏（VPC）11%，与Henkel DM、Wltt BJ等[33]的研究相比发生率较低。在Ravi Kumar Navsk的研究[34]中，室性心律失常发生率为32%，其中24%为室性心动过速，28%为室性早搏。在Sarala H. Tippannavar等[19]的研究中，室性心律失常见于31例，其中VPB 23例、VT 6例、VF 2例。Mhatre MA等[22]的研究显示室性心律失常总发生率为33%，其中VT 24%、VPC 8%、室性二联律1%，前壁和侧壁心肌梗死总体发生率高于单纯下壁心肌梗死。

本研究中，室性早搏见于11%的患者，与Mohit J Shah等[35]的研究相比发生率较低，该研究中单独出现时VPB的发生率为31%。本研究组中VPB无死亡病例，表明VPB具有良好的预后意义。

本研究中VT的发生率为3%，前壁心肌梗死2%，前间隔壁心肌梗死1%，而Horvat D等[36]的研究中VT在前侧壁心肌梗死中比前间隔壁心肌梗死更常见。在另一项Gibson等[37]的研究中，3491名STEMI患者溶栓后出现VT和VF。本研究显示VT患者的死亡率为100%，而Metal GC和Al-Khatib S[38]的研究中分别为25.2%和24%。这种差异可能归因于本研究中的梗死面积更大和年龄更大。

本研究显示总死亡率为4%，与VT/VF相关，而Newby KH等[39]的研究显示，持续VT和VF在AMI患者中发生率高达20%，且与不良预后相关。事实是，无论发生时间如何，原发性VF都是院内死亡率的独立预测因子。在Behar S等[40]的研究中，急性心肌梗死并发继发性VF的发生率为2.4%，而Trappolini M等[41]的研究显示死亡率为24.4%，Simon T等[42]的研究显示女性死亡率为25%。本研究中死亡率的差异可能由本病例的伴随并发症解释。在本研究中，死亡常见于前壁心肌梗死和前下壁心肌梗死，而Mohit J Shah等[35]的研究中前壁心肌梗死的死亡率高于下壁心肌梗死。

因此，再灌注心律失常通常不是严重问题，因为通常耐受良好且可治疗。它们的存在表明有效的再灌注。早期链激酶治疗对心肌梗死死亡率有积极影响，因此所有无禁忌症的急性心肌梗死患者均应尝试使用。

结论

• 心律失常在急性心肌梗死溶栓期间或之后最常见。通过早期识别和处理这些心律失常，可以降低急性心肌梗死的死亡率和发病率。
• 本研究中，可改变的危险因素如糖尿病、高血压、吸烟和饮酒与急性心肌梗死相关。这些可以通过适当的公共卫生教育和规律用药来管理。
• 急性心肌梗死是老年人住院的主要原因，死亡率和发病率较高，多见于40至70岁年龄段，男性居多。
• 急性心肌梗死常与前壁相关，再灌注心律失常发生率较高，加速性室性自主心律（AIVR）最常见。
• 死亡率在前壁心肌梗死和前下壁心肌梗死中较高，这些患者常伴有室性心动过速和心室颤动，死亡率达100%，需立即干预。
• 再灌注心律失常通常不是严重问题，因为通常耐受良好且可治疗。早期链激酶治疗对心肌梗死死亡率有积极影响，因此所有无禁忌症的急性心肌梗死患者均应尝试使用。

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