抗逆转录病毒疗法已将艾滋病毒从一种致命疾病转变为慢性病。但神经精神科医生表示，感染者必须立即开始治疗，因为“未治疗的暴露持续时间”可能导致不可逆的脑损伤，并影响长期认知健康。
几十年来，人们已经认识到认知障碍是HIV感染的潜在并发症。随着HIV感染者群体逐渐老龄化，关于这种潜在并发症的可能性及其严重程度的问题变得愈发紧迫——毕竟衰老本身也会增加认知衰退的风险。
根据南非领先的HIV数学模型Thembisa的数据，2024年南非约有175万50岁以上的HIV感染者，占该国约800万HIV阳性人口的20%以上。发表在《柳叶刀》医学杂志上的一项研究也显示，撒哈拉以南非洲地区的这一比例约为20%。
这是一个微妙的调查领域，因为研究人员走在一条钢丝上，既要避免“双重污名化的负担”，又要构思出诊断大脑问题的最佳工具和适当的干预措施。
短短两周内
在Groote Schuur医院的神经科学研究所，开普敦大学（UCT）HIV心理健康研究部主任John Joska教授解释说，HIV可以在初次感染后短短两周内进入大脑——主要通过受感染的白细胞（如淋巴细胞）进入。如果一个人没有接受抗逆转录病毒治疗，病毒会引起大脑炎症，并可能导致组织损伤。
“大脑是一个受保护的隔室，”Joska说。“关于病毒（一种蛋白质颗粒）如何进入大脑的理论是通过受感染的淋巴细胞。这不会直接感染神经细胞，即我们所说的神经元。它会感染大脑中的其他支持组织和细胞，引起炎症，从而典型地损害大脑的白质。随着时间的推移，这种炎症可能会导致神经元损失，但这是间接的。”
虽然抗逆转录病毒疗法对于清除和抑制包括大脑在内的所有身体隔室中的HIV至关重要，但他表示，这并不能逆转治疗开始前已经发生的损伤。
“如今，HIV感染者几乎可以活到正常寿命，”他说。“问题是，他们感染了HIV，且有一定时间的未治疗暴露和潜在的脑组织损失，这是否会使他们比普通人更容易患老年痴呆症——其实主要是阿尔茨海默病或血管性痴呆。”正是这些长期影响成为HIV对大脑影响的主要担忧。
问题的一部分在于，南非不仅拥有老化的HIV感染者群体，而且其中许多人往往是在感染病毒相当长时间后才开始治疗。其中一个关键原因是南非政府在本世纪初不愿提供抗逆转录病毒治疗。据估计，这些延误导致了超过30万例可避免的死亡——它们也可能正在导致现在和未来的脑健康问题。
从依非韦伦到多替拉韦
除了HIV本身，一些用于治疗感染的药物也对大脑产生了影响。
2019年，南非的标准HIV治疗从包含抗逆转录病毒药物依非韦伦的三药组合改为包含多替拉韦的组合。这一转变带来了心理健康方面的益处，这一点在Joska的同事、UCT神经HIV研究员Sam Nightingale副教授领导的研究中得到了证实。
Joska说：“该研究着眼于2017年至2020年期间，从基于依非韦伦的治疗转向基于多替拉韦的治疗。众所周知，依非韦伦至少在最初两个月会引起一系列精神或心理问题，如噩梦、焦虑，甚至对某些人造成精神病。但我们的研究结果显示，改用多替拉韦的人实际上表现非常好。八个月后，他们看起来更像没有HIV的人。因此，多替拉韦具有巨大优势，不仅因为它效果稳健，还因为它具有神经保护作用。”
HIV与认知障碍的新模型
专家们对HIV感染者认知障碍的看法正在发生转变。包括Joska在内的一些神经精神科医生建议放弃2007年的HIV相关神经认知障碍模型，认为其认知测试分数没有充分考虑教育程度和社会经济背景等变量，并且可能过度诊断认知障碍。这一论点在一篇由Nightingale主要作者、2023年发表在《自然综述·神经病学》期刊上的文章中得到了阐述。
作者们认为，认知障碍的标签可能会给HIV感染者带来“双重污名化”——影响自尊、引发恐惧，并促使对已经遭受污名化的人群产生进一步歧视。为了说明这一点，他们指出，直到最近，英国的HIV感染者还因为对认知障碍的担忧而不得担任飞行员。然而，在一名HIV感染飞行员的运动之后，英国民航局在2022年取消了该禁令。
Nightingale和他的同事们认为，传统的测试分数应结合现实生活中的症状和大脑问题的医学证据一起使用。他们引入了HIV相关脑损伤的概念模型，该模型特指由病毒引起的损伤。这将其与认知障碍的其他原因（如抑郁症、药物滥用、糖尿病和心血管疾病）区分开来。正如Spotlight此前报道，HIV也与抑郁症风险增加有关，尽管这部分是由社会因素驱动的。
晚期诊断与较低的认知功能相关
在2026年2月底于美国丹佛举行的逆转录病毒和机会性感染会议上，这些问题在题为“当我64岁时：老年HIV感染者的神经变性、表观遗传衰老和认知”的讨论中被提出。
伦敦帝国理工学院的Alan Winston教授（也是国际HIV认知工作组成员，常与Joska和Nightingale合作发表文章）在演讲中传达了现有的研究结果：平均而言，HIV感染者的认知功能——包括记忆力、注意力和执行功能（如计划能力）——低于同龄未感染HIV的人。他说，这表现为早期轻度痴呆风险增加。
与Joska一样，Winston强调，HIV感染者认知功能最严重的下降与未经治疗的HIV和晚期HIV诊断相关。他重申，确诊后尽早开始HIV治疗具有保护作用，病毒抑制与更好的认知功能相关。他说，在接受基于多替拉韦的HIV治疗且病情控制良好的患者群体中，认知功能似乎与HIV阴性群体相似。
HIV临床医生需要更好地关注大脑
哈佛医学院神经学副教授Shibani Mukerji博士在充满激情的演讲中表示，保护大脑是有效HIV治疗中被忽视的前沿领域，临床医生需要更加重视它。
“等到患者和临床医生注意到认知下降时——无论是普遍情况还是HIV相关情况——大脑的损伤已经造成，生活受到负面影响。由于污名化、恐惧以及对问题缺乏认识，人们不会及早提出认知方面的担忧。这被视为‘只是变老了’，”她说。
Mukerji强调了优先关注脑健康的必要性。“HIV医生和治疗项目几乎只专注于将病毒载量作为成功治疗的标志。他们可能会横向思考，考虑结核病和其他感染，也许还有心血管疾病——但他们绝对没有给予脑健康足够的关注。HIV医生对HIV感染者的脑健康问题认识不足，即使认识到，他们也常常不觉得诊断或处理这些问题很自在，因此这些问题被认识不足和诊断不足。”
认为认知衰退（无论是在普通人群中还是在HIV感染者中）无法管理或治疗的观点是错误的，她说，并补充说优化身体、心理和社会健康对于脑健康至关重要。
“在所有人群中，近一半的痴呆风险与可预防的原因有关，”她告诉会议代表，同时展示了一张列出可预防原因的幻灯片，包括听力损失、社交孤立、心血管疾病和抑郁症。
她解释说：“如果有人出现认知衰退，例如你改善他们的听力——如果他们有听力问题——并解决他们的社交孤立问题，治疗他们的血管疾病，治疗他们的抑郁症，你可以看到他们的认知功能有显著改善。”
Mukerji在演讲结束时带着一丝幽默，她的最后一张幻灯片引用了会议主题——披头士乐队关于衰老的歌曲《当我64岁》。她打印了歌词：“当我变老，头发脱落，许多年之后……”她在结束演讲时说：“站起来唱这首歌是可以的，事实上你的医生可能会开这个处方。”
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