脑内出血（ICH），也称为脑实质内出血（IPH），通常与出血性卒中同义，是颅内出血和卒中的一个子集，定义为脑实质内急性血液积聚。
本文关注非创伤性脑内出血；创伤性出血性脑挫伤将单独讨论。
同义词
- 脑内出血
- 出血性卒中
- 脑实质内血肿
- 脑实质内脑出血
- 脑实质内脑出血
- 脑实质内脑出血
- 脑内出血
- 脑内出血
- 脑内出血
- 脑实质内脑出血
- 脑内出血
- 脑内出血
- 脑内出血
- 脑实质内出血
- 脑实质内出血（IPH）
- 脑内出血（ICH）
术语
按照惯例，脑内出血指的是肉眼可见的近期出血。相比之下，脑微出血将单独讨论。
临床表现
脑内出血的临床表现与缺血性卒中相似，两者之间没有可靠的临床区分指标。通常表现为局灶性神经功能缺损的快速发作，具体表现取决于受累脑区。与缺血性卒中相比，脑内出血更可能出现意识状态下降[11]。其他常见临床特征包括[13]：
- 头痛
- 恶心和呕吐
- 癫痫发作
病理学
脑内出血源于脑实质内小血管的破裂，或者较少见地，源于邻近实质的血管破裂（例如喷射性血肿）。
病因学
历史上，非创伤性脑内出血根据是否存在潜在结构性病变或出血倾向在病因学上分为：
- 自发性脑内出血（推测由小血管疾病引起，以前称原发性脑内出血[10]）
- 高血压性微血管病
- 脑淀粉样血管病
- 继发性脑内出血：由潜在结构性病变或出血倾向并发症引起的出血
- 梗死的出血性转化（缺血性卒中）
- 血管畸形（例如，脑动静脉畸形、脑海绵状血管畸形）
- 肿瘤（例如，转移瘤、胶质母细胞瘤）
- 脑静脉血栓形成
- 出血倾向（例如，抗凝治疗）
儿科或年轻成人人群中更常见的病因将单独讨论：参见儿童和年轻成人卒中。
位置
非创伤性脑内出血根据位置分类，不同位置与病因学关联不同[9]。
- 脑叶脑内出血：位于大脑半球任何脑叶的皮质和/或皮质下位置（不包括深部半球和幕下区域）
- 非脑叶脑内出血：位于深部半球或幕下位置
- 深部半球（基底节、丘脑、内囊）
- 脑干（脑桥、中脑、延髓）
- 小脑
影像学特征
CT
CT通常是首先进行的检查方式，显示高密度的血液积聚，通常伴有周围低密度的水肿。可能出现多种并发症，如出血扩展到其他颅内腔室、脑积水、脑疝等。
多项CT特征可预测出血扩展的可能性，因此对决策和预后判断有帮助。
- 非增强CT
- 出血大小
- 脑内出血体积可使用ABC/2公式或3D体积软件测量
- 出血大小被认为是ICH扩展最可靠的独立预测因子
- 血肿扩展定义为与初始CT扫描相比体积增加>12.5 mL或>33%
- 体积超过30 mL的血肿更容易扩展
- 出血形状
- 脑内出血不规则性被认为是由多个渗漏血管供血给血肿所致
- 形状不规则的出血更容易扩展
- 具有一个（卫星征）或多个（岛征）周围较小出血灶的出血是扩展的预测因子[18]
- 出血密度
- 高密度脑内出血中存在低密度或等密度区域表示活动性出血，称为漩涡征
- 当漩涡征被包裹时称为黑洞征
- 高密度区域旁存在相对低密度区域称为混合征
- 具有低密度灶的不均匀出血更容易扩展
- 脑室内出血扩展
- 脑室内出血扩展是由于出血向低阻力脑室系统减压所致，因此位于丘脑、尾状核或脑桥的血肿比脑叶血肿更容易向脑室内扩展
- 一项研究表明，伴有脑室内出血扩展的透镜状和脑叶血肿显示更高比例的血肿扩展[5]
- 增强CT
- 血肿内活动性造影剂外渗可预测未来出血扩展，这可在CT血管造影（CTA）中观察为点征和血肿内造影剂积聚
MRI
表现取决于出血的大小和年龄（参见MRI上血液老化）。MRI还可能揭示病因线索，如脑小血管疾病的征象（例如高血压性微血管病、脑淀粉样血管病）。
治疗和预后
治疗具有时间关键性[14,15]，治疗原则包括[12]：
- 控制血压，目标收缩压约为140 mmHg
- 逆转任何抗凝或凝血功能障碍
- 缺乏证据支持常规使用止血剂的有效性
- 处理颅内压升高
- 例如，在急性期使用脑室外引流（特别是当同时存在脑室内出血时），去骨瓣减压术（对深部脑内出血支持证据较弱[17]）
- 神经外科血肿清除可考虑根据具体病例进行
- 有证据支持小脑脑内出血使用或不使用脑室外引流进行血肿清除[12]，脑叶脑内出血使用微创清除技术[16]
- 使用抗癫痫药物管理癫痫发作
- 缺乏证据支持对无癫痫发作患者使用抗癫痫药物预防的有效性
此外，应提供支持性护理，包括将患者安置在专门的住院卒中单元，并尝试预防卒中导致神经功能障碍患者可能遇到的多种并发症。
实用要点
对于任何脑内出血，报告中应包括以下几点，因为它们具有预后意义[3]：
- 位置
- 大小/体积
- ABC/2公式被广泛使用，但可能有更准确的公式（例如2.5ABC/6，SH/2）和分析方法可用，不过其中一些可能需要在标准PACS工具中添加特定软件
- 形状（不规则vs规则）
- 密度（均匀vs不均匀）
- 是否存在可能指示潜在肿瘤的明显周围水肿
- 是否存在脑室内出血
- 是否存在脑积水
- 当进行CT血管造影时，是否存在CTA点征或血管畸形
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