1. 皮质下出血的特征
皮质下出血是一种发生在"皮质下白质"区域的脑出血类型，该区域位于大脑皮层正下方。与壳核出血或丘脑出血等"深部出血"不同，皮质下出血的特点是出血发生在靠近大脑表面的区域。
首先需要了解的是，在皮质下出血中，"症状会因出血位置的不同而有很大差异"。这是因为大脑皮层的每个部分都有不同的功能。
例如：
- 额叶负责运动和思维
- 顶叶负责感觉
- 颞叶负责记忆和语言理解
- 枕叶负责视觉
这些是各脑叶的功能分配。因此，在皮质下出血中，"出血发生在哪个脑叶"会直接反映在症状上。
虽然壳核出血通常以偏瘫为中心症状，但皮质下出血的特点是明显的"皮层症状"，如：
- 失语症
- 癫痫发作
- 单侧空间忽略
- 高级脑功能障碍
此外，由于皮层靠近大脑表面，出血引起的刺激很容易直接影响大脑皮层，这也是它容易导致癫痫发作的另一个特点。
2. 皮层功能与症状的关系
"皮质下"字面意思是"大脑皮层下方"。大脑大致由以下部分组成：
- 表面的"大脑皮层（灰质）"
- 其下方的"皮质下白质（白质）"
大脑皮层是大脑最外层，神经细胞密集排列，是负责大脑"高级功能"的区域。它不仅仅负责肢体运动，还负责：
- 语言理解
- 制定计划
- 空间识别
- 感觉整合
- 视觉信息处理
这些是它负责的高级功能。简而言之，皮层是"大脑思考的地方"。
皮层下方是"皮质下白质"。这里存在许多神经纤维，作为：
- 皮层与皮层之间的连接通路
- 皮层与脑干之间的连接通路
- 传输运动指令的通路
- 传输感觉信息的通路
起到"信息通道"的作用。换句话说，可以把皮层看作是信息处理的地方，而皮层下则是信息传输的通道。
因此，在皮质下出血中，考虑"哪些皮层功能受到了损害"非常重要。
额叶受损时
初级运动皮层位于额叶。由于初级运动皮层发出移动身体的指令，该区域受损会导致对侧偏瘫。然而，额叶的作用不仅限于运动。
前额叶皮层位于额叶的前部，负责"判断"、"注意力"、"情绪控制"和"动机"。因此，在额叶出血中，可能会观察到"注意力下降"、"易怒"、"冷漠"和"行为异常"等症状。
此外，布罗卡区位于优势半球额叶的下部。当该区域受损时，会出现运动性失语症，患者"知道自己想说什么，但无法说出词语"。
顶叶受损时
初级体感皮层位于顶叶。这是识别触觉、痛觉和位置感觉的区域。因此，顶叶受损会导致对侧感觉障碍。
此外，顶叶还参与"空间识别"。特别是非优势半球顶叶受损会导致单侧空间忽略。患者并非看不见左侧，而是无法意识到左侧的存在。只吃盘子右侧的食物或撞到左侧的物体，都是由于这种空间识别障碍造成的。
颞叶受损时
颞叶参与"听觉"、"记忆"和"语言理解"。韦尼克区位于优势半球颞叶的后部，该区域受损会导致感觉性失语症。患者说话流利，但由于对词语含义的理解受损，无法进行有效对话。
此外，颞叶是容易成为癫痫灶的区域。因此，颞叶皮质下出血可能伴有癫痫发作。
枕叶受损时
视觉皮层位于枕叶。当该区域受损时，会出现同向性偏盲，即对侧视野丧失。即使患者认为自己能看见，实际上存在视野缺损，这会导致"撞到物体"或"只吃盘子一侧的食物"。不仅需要观察"是否能看见"，还需要观察"视野是否完整"。
3. 供应皮层的血管
大脑皮层主要由三条脑动脉供血。
大脑前动脉(ACA)灌注大脑的内侧表面，与下肢运动皮层密切相关；因此，损伤通常导致下肢更明显的瘫痪。
大脑中动脉(MCA)灌注大脑外侧表面的广泛区域。因为它供应包括运动皮层、感觉皮层和语言区域在内的广泛区域，MCA区域损伤会导致多种症状，如：
- 偏瘫
- 感觉障碍
- 失语症
- 单侧空间忽略
大脑后动脉(PCA)灌注枕叶和颞叶下表面；其损伤会导致视野缺损。
4. 为什么发生皮质下出血？
皮质下出血的原因与深部出血略有不同。与深部出血不同，皮质下出血的特点是许多病例"不能仅用高血压来解释"。在"年轻患者的皮质下出血"、"复发性出血"、"靠近皮层的局灶性出血"和"以癫痫发作为表现的病例"中，考虑异常血管的可能性极为重要。
虽然壳核和丘脑出血主要是由于高血压导致穿通动脉破裂，但皮质下出血可能是由"靠近大脑表面的异常血管"引起的。
- 脑淀粉样血管病
- 动静脉畸形(AVM)
- 海绵状血管瘤(海绵状畸形)
- 硬脑膜动静脉瘘(dAVF)
- 肿瘤出血
- 抗凝相关
在老年人中，脑淀粉样血管病很重要。这是一种淀粉样蛋白沉积在皮层血管壁上的疾病，导致血管变得脆弱。结果，靠近大脑表面的血管破裂，导致皮质下出血。
在年轻患者中，异常血管很重要。这些包括脑动静脉畸形(AVM)、海绵状血管瘤(海绵状畸形)和硬脑膜动静脉瘘(dAVF)。
AVM(脑动静脉畸形)
AVM是一种动脉和静脉直接连接而没有正常毛细血管的异常血管。
通常，血压在从动脉到毛细血管再到静脉的流动过程中逐渐降低。然而，在AVM中，由于没有毛细血管，高压动脉血直接流入静脉。结果，静脉侧受到不正常的强压力，血管壁逐渐变得脆弱。因此，血管破裂导致皮质下出血。
由于AVM在相对年轻的患者中也有发现，因此它是"年轻患者皮质下出血"的重要鉴别诊断。此外，由于AVM通常靠近皮层，出血时容易伴有癫痫发作。
海绵状血管瘤(海绵状畸形)
海绵状血管瘤是一种异常扩张的毛细血管聚集在一起的血管畸形。血管壁非常薄，由于缺乏正常的血管结构，容易发生反复的小出血。虽然它不像AVM那样具有高速血流，但它是一种容易发生"微出血"、"复发性出血"和"癫痫发作"的病变。在MRI上，它显示出被称为"爆米花样"的特征性表现。
为什么在皮质下出血中异常血管很重要？
在皮质下出血中，重要的是"出血部位"靠近大脑表面。在大脑表面附近有：
- 皮层分支
- 软脑膜血管
- 浅表静脉
等。因此，不仅深部穿通支破裂可能导致出血，浅表血管异常也可能导致出血。
很容易将"脑出血"简单地等同于"高血压"。然而，在皮质下出血中，应考虑：
- 年轻发病
- 复发出血
- 以癫痫发作为首发症状
- 靠近大脑表面的局灶性出血
在这种情况下，考虑异常血管可能是潜在原因非常重要。
这是导致后续进行以下措施的关键视角：
- 血管造影
- 手术
- 栓塞
- 预防再出血
等。
5. 特征性症状
在皮质下出血中，不仅有简单的偏瘫，"皮层症状"也很重要。代表性例子包括：
- 失语症
- 单侧空间忽略
- 癫痫发作
- 视野缺损
- 高级脑功能障碍
癫痫发作尤其重要。神经细胞在皮层中密集排列。当附近发生出血时，血液刺激神经细胞，引起异常电活动。结果，更容易发生：
- 局灶性癫痫发作
- 全身性癫痫发作
此外，如果患者"偏瘫轻微但对话异常"，则应怀疑皮层症状。
6. 总结
皮质下出血的特点是与深部出血不同的"皮层症状"，如癫痫发作和高级脑功能障碍。
在急性护理中，重要的是不要孤立地记忆症状，而是要考虑"哪些皮层受损以及这些损伤导致什么症状"。
此外，对于皮质下出血，必须考虑多种出血原因，包括：
- 高血压
- 脑淀粉样血管病(CAA)
- AVM
- 海绵状血管瘤
- 肿瘤出血
- 抗凝相关
其中，"年轻患者的异常血管"和"老年患者的CAA"是非常重要的视角。
【全文结束】