摘要
背景
乳腺癌患者发生脑转移的频率相对较高。然而，脑转移的影像学表现多样，有时很难与其他肿瘤性病变及非肿瘤性病变（如脑出血）相鉴别。同时，脑出血有多种病因，其中主要病因之一是脑淀粉样血管病（CAA）。随着影像技术的发展，利用磁共振成像（MRI）可以更精确地诊断CAA相关脑出血，但CAA的确诊只能基于病理评估。本文报告一例在乳腺癌辅助治疗期间出现意识障碍的病例。我们最初认为患者的脑出血是由转移性肿瘤引起，但根据切除活检，她被诊断为CAA。
病例介绍
一位73岁的日本女性因左侧乳腺癌接受了根治性手术。她的疾病是激素受体阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阳性的浸润性导管癌（pStage IIB）。在接受辅助治疗期间，她出现了定向力障碍，急诊影像显示多处脑出血。MRI显示脑实质无明显强化，鉴别诊断包括转移性肿瘤出血、血管内大B细胞淋巴瘤、CAA和血栓性颅内出血。住院后，出血灶扩大，导致脑疝，需要紧急引流手术。对出血周围组织进行了病理评估，她被诊断为CAA。虽然我们最初怀疑病灶是乳腺癌转移性肿瘤，但未发现肿瘤细胞。
结论
本例中不典型的MRI表现增加了诊断难度，但当老年患者出现多发性脑出血，尤其伴有短暂性多灶性神经功能缺损和痴呆等症状时，应考虑将其纳入鉴别诊断。
正文
背景
乳腺癌患者发生脑转移的频率相对较高，与肺癌患者相似。在乳腺癌类型中，人表皮生长因子受体2（HER2）阳性肿瘤更容易发生脑转移[1]。同时，有症状的脑转移频率据报道为10-16%[2]，这表明大多数脑转移是无症状的，是通过影像学发现的。因此，准确的诊断影像至关重要。
乳腺癌脑转移常发生于皮质下白质，但我们也观察到小脑和脑干转移。也有不形成肿块性病变的脑膜和硬脑膜转移，因此诊断影像学表现多样[3,4]。相反，脑的肿瘤性病变可能是其他肿瘤性病变，如恶性淋巴瘤，有时难以鉴别。我们最近报告了一例在IV期乳腺癌治疗期间出现脑部肿块、并进行了手术活检的病例。即使经过病理评估，也很难区分是转移性乳腺癌还是弥漫性大B细胞淋巴瘤[5]。此外，还必须考虑到非肿瘤性病变（如脑出血）的可能性。
脑出血有多种病因，但非高血压性脑出血的主要原因之一，尤其是老年人，是脑淀粉样血管病（CAA）。在CAA中，淀粉样蛋白沉积在小动脉和中动脉的管壁上，导致血管壁脆弱。它不仅引起脑出血，还可导致脑梗死、白质脑病和血管炎。CAA可引起自发性脑出血，有时可导致猝死，尤其是老年人。在日本一项关于CAA相关脑出血的研究中，平均发病年龄为73.3岁，女性更常见，性别比为2.2[6]。约30%的病例出现再出血，平均间隔为11.7个月。随着影像技术的发展，更多的CAA相关脑出血已通过磁共振成像（MRI）的T2加权成像（GRE法）或SWI（磁敏感加权成像）方法得到诊断。CAA的放射学特征包括MRI T2*序列上的多发微出血。尽管临床上使用改良波士顿标准[7]来诊断CAA相关脑出血，但确诊CAA必须依靠病理评估。因此，明确诊断并不常见。然而，当存在多处皮质下出血而无其他可能原因时，应怀疑CAA。
本文报告一例在乳腺癌辅助治疗期间出现意识障碍的病例。我们最初考虑为转移性脑肿瘤，但根据紧急引流手术中的切除活检，最终诊断为CAA所致出血。
病例介绍
一位73岁的日本女性被诊断为左侧乳腺癌，并在我们机构接受了根治性手术。最终诊断为浸润性导管癌，高级别，激素受体阳性，HER2阳性，pT2N1aM0（IIB期）。既往病史：曾患乙型肝炎，并有腺瘤性甲状腺肿。她还在30年前因右侧额叶脑膜瘤接受过手术。对于乳腺癌的全身辅助治疗，推荐了化疗联合抗HER2药物，但患者拒绝接受细胞毒性化疗。此外，自乳腺癌治疗开始以来，已观察到认知能力下降。考虑到这种情况，仅给予抗HER2治疗联合内分泌治疗（芳香化酶抑制剂）。
在急诊住院前两个月，即乳腺癌根治术后4个月，她因失去使用菜刀的能力并出现夜间尿失禁而就诊于急诊门诊。然而，头部计算机断层扫描（CT）未发现特异性发现，被诊断为疑似症状性癫痫。此后，她出现缓慢的认知能力下降，因怀疑路易体痴呆而接受检查。一天早上，她站立时无法向前迈腿。急诊头部CT显示多发脑出血，遂收住入院。无明显四肢瘫痪，瞳孔直径3毫米，无偏侧化。血液检查无炎症证据，肿瘤标志物在正常范围内。直到住院前，她一直在接受辅助内分泌治疗和曲妥珠单抗治疗。
CT扫描显示，在左侧脑室后角附近的深部有一高吸收区，提示出血（图1）。入院后，咨询了神经外科，并给予抗出血药物保守治疗。次日进行了增强MRI检查，T1加权像显示左侧额叶前部和左侧颞叶外侧底部有高信号，周围组织水肿（图2）。T2加权像呈低信号，因此怀疑这些病灶为脑出血。脑表面软脑膜轻度强化，但脑实质无明显强化。鉴别诊断包括转移性肿瘤出血、血管内大B细胞淋巴瘤、CAA和血栓性颅内出血。次日，她的意识水平急剧下降。CT扫描显示左侧脑室后角附近的出血已扩大至直径8厘米（图3）。她出现了左侧钩回疝和大脑镰下疝，并进行了紧急引流手术。
图4显示了术中获取的出血周围组织的病理特征。在背景脑组织胶质增生的背景下，可见小动脉壁增厚，壁内有淀粉样蛋白沉积。虽然我们最初怀疑病灶是乳腺癌转移性肿瘤，但未发现肿瘤细胞。因此，她被病理诊断为CAA。
随后，患者被转至另一家医院进行康复治疗。转院后再次出血，一直卧床，需要完全护理。
结论
该患者的发作是CAA典型的临床预测因素，但MRI上没有T2*序列多发微出血的表现，这是不典型的。这种不一致使得诊断复杂化，即使是神经外科医生也是如此。高龄是CAA的最高风险因素。因此，当老年患者出现短暂性多灶性神经功能缺损和痴呆时，鉴别诊断中应考虑CAA。我们希望我们的报告能让临床医生在类似情况下做出更广泛的鉴别诊断。
缩写
CAA：脑淀粉样血管病
CT：计算机断层扫描
HER2：人表皮生长因子受体2
MRI：磁共振成像
参考文献（省略）
致谢
作者衷心感谢Clear Science Pty Ltd进行语言编辑。
作者信息（省略）
伦理声明
伦理批准和同意参与：不适用。
发表同意书：已获得患者的书面知情同意，以发表本病例报告。
竞争利益：作者声明在此病例中无竞争利益。
附加信息
出版商注：Springer Nature对于已出版地图和机构隶属关系中的管辖权主张保持中立。
权利与许可（省略）
关于本文（省略）
【全文结束】