脑出血在医学上称为颅内出血，在ICD-10-CM中根据出血原因（创伤性或自发性）、出血部位及患者年龄使用不同的编码族。主要编码范围包括I60-I62用于非创伤性（自发性）脑出血和S06用于创伤性脑出血。选择错误的编码族是最常见的编码错误之一，这种区分对临床准确性和医保报销都至关重要。
创伤性与非创伤性：首要编码决策
编码脑出血时最重要的决定是确定出血是由创伤（跌倒、车祸或头部撞击）引起还是自发发生而无外部损伤。ICD-10-CM严格区分这两类，"类型1排除"注释意味着创伤性和非创伤性编码族绝不能用于同一出血事件。
- 非创伤性脑出血归类于脑血管疾病下，编码I60至I62。这些编码涵盖通常与高血压、动脉瘤破裂或抗凝药物相关的自发性出血。
- 创伤性脑出血属于S06（颅内损伤）类别，属于损伤章节。这些编码需要有记录的头部损伤或外部原因。
编码人员根据提供者的病因记录确定正确类别。如无损伤记录，该状况通常编码为非创伤性。病因的清晰临床记录至关重要——像"患者有脑出血"这样模糊的记录而未指明原因可能导致错误分类。
非创伤性脑出血编码（I60-I62）
自发性脑出血根据出血发生部位分为三大类。每类都有详细子编码，指明确切解剖位置。
蛛网膜下腔出血（I60）
蛛网膜下腔出血涉及脑与覆盖脑组织之间空间的出血。I60编码按出血来源动脉组织：
- I60.0： 颈动脉虹吸段和分叉处（含左右侧或未特指的侧别编码）
- I60.1： 大脑中动脉（右侧、左侧或未特指）
- I60.2： 前交通动脉
- I60.3： 后交通动脉（右侧、左侧或未特指）
- I60.4： 基底动脉
- I60.5： 椎动脉（右侧、左侧或未特指）
- I60.6： 其他颅内动脉
- I60.7： 未特指颅内动脉
- I60.8： 其他非创伤性蛛网膜下腔出血（包括破裂的脑动静脉畸形）
- I60.9： 未特指非创伤性蛛网膜下腔出血
这些编码中的几个在第五或第六字符级别包含进一步侧别选项（右侧或左侧）。编码蛛网膜下腔出血时，若已评估并记录，应同时报告R29.7-代码表示美国国立卫生研究院卒中量表评分。
脑内出血（I61）
脑内出血是脑组织内部出血，是最常编码的非创伤性脑出血类型。I61编码标识具体位置：
- I61.0： 大脑半球，皮质下（包括基底节）
- I61.1： 大脑半球，皮质
- I61.2： 大脑半球，未特指
- I61.3： 脑干
- I61.4： 小脑
- I61.5： 脑室内
- I61.6： 多灶性
- I61.8： 其他非创伤性脑内出血
- I61.9： 未特指非创伤性脑内出血
编码中的一个关键细节涉及I61.5，即脑室内出血代码。此代码仅适用于原发性脑室内出血，即出血起源于脑室内的情况。当出血从其他位置开始并扩展至脑室内时，应仅编码起源部位，而非单独编码I61.5。
I61编码的记录应理想地指明CT或MRI影像确认的精确解剖位置，以及出血大小和可用的NIHSS评分。良好的记录——例如，记录"右侧壳核3.5厘米非创伤性出血"——使编码人员能够选择最具体的代码，而非退而使用未特指的I61.9。
其他非创伤性颅内出血（I62）
I62类别涵盖非创伤性硬膜下和硬膜外出血以及未特指的颅内出血：
- I62.00： 未特指非创伤性硬膜下出血
- I62.01： 非创伤性急性硬膜下出血
- I62.02： 非创伤性亚急性硬膜下出血
- I62.03： 非创伤性慢性硬膜下出血
- I62.1： 非创伤性硬膜外（硬膜外）出血
- I62.9： 未特指非创伤性颅内出血
非创伤性硬膜下出血在老年患者中常见，通常与抗凝药物或与凝血功能障碍相关的自发性出血有关。必须记录病程（急性、亚急性或慢性），因为每种情况都有其特定编码。
创伤性脑出血编码（S06）
当脑出血由头部损伤引起时，编码来自S06类别（颅内损伤）。相关子类别为：
- S06.3： 局灶性创伤性脑损伤，包括创伤性脑出血
- S06.4： 硬膜外出血
- S06.5： 创伤性硬膜下出血
- S06.6： 创伤性蛛网膜下腔出血
创伤性编码比其非创伤性对应物复杂得多，因为它们包含两个额外的临床细节层：意识丧失持续时间和就诊类型。
意识丧失（第六字符）
S06编码中的第六字符指定患者意识丧失的时长。以创伤性硬膜外出血（S06.4X）为例，分级为：
- 0： 无意识丧失
- 1： 意识丧失30分钟或更少
- 2： 31分钟至59分钟
- 3： 1小时至5小时59分钟
- 4： 6小时至24小时
- 5： 超过24小时且恢复至先前意识水平
- 6： 超过24小时且未恢复至先前意识水平，患者存活
- 7： 任何时长，因脑损伤在恢复意识前死亡
- 8： 任何时长，因其他原因在恢复意识前死亡
- 9： 未特指时长
- A： 意识丧失状态未知
相同结构适用于S06.5（硬膜下）和S06.6（蛛网膜下腔）出血。在代码短于七字符的情况下，占位符"X"填补空缺——例如，S06.5X0表示无意识丧失的创伤性硬膜下出血。
就诊类型（第七字符）
所有S06损伤编码都需要第七字符来标识护理阶段：
- A（初次就诊）： 患者正在接受积极治疗，包括急诊护理、手术或新医生的评估。即使后续就诊仍在提供积极治疗，仍计为"初次"。
- D（后续就诊）： 患者已完成积极治疗，处于恢复或愈合阶段——随访、药物调整或常规护理。
- S（后遗症）： 作为原始损伤直接结果出现的并发症或状况，在急性期解决后编码。
一个例外：当第六字符为7或8（恢复意识前死亡）时，不能使用"D"和"S"扩展，因为持续护理或晚期效应不适用。
新生儿脑出血编码（P10和P52）
新生儿脑出血使用围产期章节下的完全独立编码集。这些编码仅用于新生儿医疗记录，绝不用于母亲记录。
非创伤性新生儿出血（P52）
P52家族涵盖新生儿颅内非创伤性出血，包括由缺氧或缺氧引起的出血。脑室内出血按严重程度分级：
- P52.0： 脑室内出血，1级
- P52.1： 脑室内出血，2级
- P52.21： 脑室内出血，3级
- P52.22： 脑室内出血，4级
- P52.3： 未特指脑室内出血
- P52.4： 脑内出血
- P52.5： 蛛网膜下腔出血
- P52.6： 小脑和后颅窝出血
- P52.8： 其他颅内出血
3级和4级脑室内出血在DRG目的中被归类为主要并发症或合并症，反映其临床严重性。
创伤性出生相关出血（P10）
当新生儿脑出血由出生损伤引起时，适用P10编码：
- P10.0： 由出生损伤引起的硬膜下出血
- P10.1： 由出生损伤引起的脑出血
- P10.2： 由出生损伤引起的脑室内出血
- P10.3： 由出生损伤引起的蛛网膜下腔出血
- P10.4： 由出生损伤引起的天幕撕裂
P10和P52互斥。由出生创伤引起的出血使用P10，而由缺氧或缺氧引起的出血使用P52。同一状况不能同时报告。
脑出血后遗症（I69）
当患者因非创伤性脑出血而出现持久问题时，残留状况在I69类别下编码，而非原始出血编码。I69编码按导致后遗症的出血类型组织：
- I69.0： 非创伤性蛛网膜下腔出血后遗症
- I69.1： 非创伤性脑内出血后遗症
- I69.2： 其他非创伤性颅内出血后遗症
这些中的每一个都有详细子编码，识别特定的残留缺陷。例如，脑内出血后遗症（I69.1）：
- I69.10： 未特指后遗症
- I69.11： 认知缺陷（注意力、记忆、视觉空间、心理运动、执行功能、社会/情感）
- I69.12： 言语和语言缺陷（失语症、构音障碍、言语流畅性障碍）
- I69.13： 上肢单瘫
- I69.14： 下肢单瘫
- I69.15： 偏瘫和轻偏瘫（进一步子编码指定主导侧与非主导侧）
- I69.16： 其他麻痹综合征
- I69.19： 其他后遗症（运动不能、吞咽困难、面部无力、共济失调）
相同子代码结构适用于I69.0和I69.2。后遗症编码不应用于活跃、持续的脑血管疾病，也不应报告给有出血病史但无残留缺陷的患者。
对于创伤性脑出血，晚期效应处理方式不同：原始S06编码与"S"（后遗症）第七字符扩展一起报告，而非单独的后遗症类别。
与基础疾病一起编码
高血压
高血压是非创伤性脑内出血最常见的风险因素，但ICD-10-CM没有将高血压与出血捆绑的组合编码。当患者在高血压急症期间出现脑内出血时，美国心脏协会编码诊所的编码指南规定，出血编码（如I61.0）应作为主要诊断，I16.1（高血压急症）和I10（原发性高血压）作为附加编码报告。
重要的是，ICD-10-CM不像对高血压与心脏或肾脏疾病那样，不假定高血压与脑内出血之间存在因果关系。提供者必须明确记录关系，才能将状况编码为相关。
抗凝治疗
当脑出血由血液稀释药物引起或加重时，需要多个编码来捕捉完整情况。出血本身首先编码（例如，脑内出血的I61编码或硬膜下出血的I62编码），随后是D68.32（由于外源性循环抗凝剂的出血性疾病）和T45.515A（抗凝剂的不良反应，初次就诊）。还应报告Z79.01（长期使用抗凝剂）。提供者必须特别记录抗凝剂导致出血，才能分配D68.32。
脑淀粉样血管病
脑淀粉样血管病（CAA），一种淀粉样蛋白沉积削弱脑血管壁的状况，有其自己的ICD-10-CM编码：I68.0。这是表现编码，意味着基础淀粉样变（E85.-）必须首先排序，后跟I68.0。I68.0绝不能作为主要诊断报告。当CAA患者发生脑内出血时，报告出血编码（I61.-）和CAA编码（I68.0），根据临床情况适当排序。
常见编码错误和准确性挑战
研究检查ICD-10-CM对出血性卒中编码的准确性，发现了几个导致错误编码或索赔被拒的常见问题：
- 出血性转化误编码为出血性卒中： 2021年的一项研究发现，这是假阳性出血性卒中编码最常见的原因，占编码错误的一半以上。ICD-10-CM没有缺血性卒中出血性转化的特定编码，因此编码人员有时会错误分配I60或I61编码。
- 慢性或陈旧出血编码为急性： 亚急性、慢性或陈旧出血有时使用急性出血性卒中编码，夸大了急性事件的明显发生率。
- 在有更多细节时使用未特指编码： 如I61.9或I62.9等编码应作为最后手段。当影像显示确切位置时，应选择特定子编码。
- 遗漏侧别： 在代码结构要求指定左右侧时，未能记录和编码侧别使索赔不完整。
- 创伤性编码中缺少或不正确的第七字符： 在S06编码上省略就诊类型扩展使其无效。
出血性卒中编码的准确性取决于检查多少诊断字段。仅使用主要诊断字段，阳性预测值约为98%，但会遗漏一些病例。扩展到任何诊断字段几乎能捕捉所有真实病例（约99%敏感性），但会引入更多假阳性。
住院报销影响
对医院而言，选择的具体脑出血编码直接影响医疗保险严重程度诊断相关组（MS-DRG）分配，从而影响支付金额。颅内出血和脑梗死病例分为三个医疗DRG：
- DRG 064： 有主要并发症或合并症（MCC）——相对权重约2.003
- DRG 065： 有并发症或合并症（CC）或24小时内给予tPA——相对权重约1.016
- DRG 066： 无CC或MCC——相对权重约0.688
在示例混合费率5,000美元的情况下，DRG 064和DRG 066之间的支付差异每例超过6,500美元。这一财务差距突显了全面临床记录和准确次要诊断编码的重要性，因为MCC或CC的存在是推动更高DRG分配的原因。当进行手术干预如颅内血管手术时，病例将移至手术DRG 020-022。
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