脑出血的诊断
作者：David Goldemund 医学博士
更新于2024年12月11日
- 对于表现为卒中样症状的患者，建议立即进行CT或MRI快速神经影像学检查，以确诊自发性脑出血（ICH）。
- 影像学方法检测颅内出血本身并不困难；诊断评估的重点在于明确潜在的病因。
体格检查与重点病史
- 重点病史（见下方选项卡）
- 快速体格检查（详见“疑似卒中患者的早期处理”）
- 生命体征 – 评估气道、呼吸、循环
- 格拉斯哥昏迷评分（GCS）下降和/或≤8的患者应迅速评估是否需要气管插管进行气道支持
- 全身体格检查应重点关注头部、心脏、肺部、腹部和四肢
- 重点神经系统检查 + 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）
- 意识水平（LOC）受损者使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）
- 应根据患者稳定性，每小时至少进行一次基线GCS评分和神经生命体征评估，持续至少24小时
- 颅内压（ICP）升高的临床征象包括：
- 意识水平下降
- 瞳孔散大、无反应
- 新发第VI对脑神经麻痹或其他假性定位体征
- 头痛和/或恶心呕吐加重
- 血压升高伴心率减慢及呼吸不规则/减慢（库欣反射）
- 出现脑疝征象的患者应进行过度通气并给予高渗药物（如甘露醇或3%高渗盐水）
- 稳定后立即进行计算机断层扫描（CT）以确认出血的诊断、位置和范围
重点个人史
- 症状出现时间（或患者最后正常时间）
- 症状：
- 头痛
- 雷击样头痛：动脉瘤、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS），少见为脑静脉窦血栓（CVST）
- 缓慢起病：占位病变、CVST、伴出血转化的缺血性卒中
- 局灶性神经功能缺损
- 癫痫发作
- 意识水平下降
- 血管危险因素：
- 既往ICH或蛛网膜下腔出血（SAH）
- 高血压
- 高脂血症
- 糖尿病
- 代谢综合征
- 影像学生物标志物（如脑微出血）
- 用药史：
- 抗凝药物
- 溶栓药物
- 抗血小板药物
- 非甾体抗炎药（NSAIDs）
- 血管收缩剂（与RCVS相关）：曲普坦类、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、减充血剂、兴奋剂、芬特明、拟交感神经药
- 降压药（作为慢性高血压的标志）
- 含雌激素的口服避孕药（增加CVST风险）
- 认知障碍或痴呆（可能为脑淀粉样血管病）
- 物质使用：
- 吸烟
- 饮酒
- 大麻（与RCVS相关）
- 拟交感神经药物（安非他明、甲基苯丙胺、可卡因）
- 肝病、尿毒症、恶性肿瘤和血液系统疾病（导致继发性凝血功能障碍）
计算机断层扫描（CT）
非增强CT（NCCT）
- 基线检查目的：
- 检测并定位血肿
- 评估其类型、体积、可能的病因及并发症风险
- 评估预后（→ ICH量表）
- 新鲜血液在NCCT上呈高密度
- 密度增高是由于回缩血凝块或沉积血液中血红蛋白含量高所致
- 急性期血肿密度通常约为70-80HU；若病变密度>100-120HU，则很可能是钙化、异物等
- 血肿吸收发生在数天至数周内，伴随密度降低
- 血肿在1-6周内变为等密度
- 慢性期通常在吸收血肿部位发现低密度假性囊肿伴周围脑组织萎缩（与陈旧性缺血灶无法区分）
- 血管源性水肿逐渐出现在亚急性血肿周围，呈低密度区
- 出血类型和位置：
- 典型的“高血压性”出血
- 壳核、丘脑、内囊（豆纹动脉）
- 脑干、小脑
- 伴高血压且年龄>55（65）岁几乎可排除其他病因
- 非典型出血 → 寻找结构性病因（CTA/MRI+MRA/DSA）
- 脑叶血肿
- 原发性脑室内出血（IVH）– 需排除AVM、小动脉瘤或前交通动脉瘤穿破终板进入第三脑室
- 年龄<50岁且无高血压，尽管ICH位置典型
- 早期血管源性水肿与假定ICH时间不成比例
- NCCT上存在多个预测血肿扩大和不良结局的征象：
- 卫星征、岛征 – 主血肿附近的细微出血
- 混合征
- 黑洞征
（注：原文中附有大量图像链接，此处已删除）
CT血管成像（CTA）
- 大多数患者推荐进行颅内血管成像
- CTA（±静脉成像）有助于识别潜在的出血来源（血管畸形）或脑静脉血栓
- 以下患者应在脑成像同时进行血管成像：
- 年龄<50岁
- 非典型血肿位置（脑叶）/外观
- 典型位置但无高血压史
- 孤立性脑室内出血
- 缺乏脑小血管疾病的神经影像标志物
- 对于非典型实质血肿，若基线CTA阴性，应加做MRI+MRA或DSA
- 可先行MRI和MRA以排除非大血管性ICH病因（如CAA、深穿支血管病、海绵状血管畸形或恶性肿瘤）
- MRI有助于排除缺血性出血转化
- 寻找血肿扩大的标志物：
- CTA源图像或增强CT图像上的点征
- 预后不良的征象，提示持续出血和血肿生长
- 点征检测准确率高（87%）；正在计划评估止血药物的研究
- “渗漏征”也可作为持续出血的预测指标
- 首次CTA+延迟期（间隔5分钟）
- HU密度增加10%提示持续出血
磁共振成像（MRI）
- 脑MRI对检测脑出血、潜在的占位病变、缺血出血转化和海绵状血管畸形高度敏感
- 可考虑MRI+MR静脉成像和GRE/SWI以排除脑静脉血栓
- 出血表现取决于血红蛋白分解的阶段（见下文表格）
- 氧合血红蛋白为弱抗磁性，脱氧血红蛋白有4个不成对电子，为强顺磁性
- 梯度回波（GRE）对早期出血的敏感性等同于NCCT ⇒ MRI可作为卒中项目的初始影像方法
- 超急性血肿特征：
- T1 – 等信号
- T2/FLAIR – 等信号或轻微高信号
- GRE – 低信号（最初仅为低信号边缘+核心混杂信号，由于抗磁性氧合血红蛋白）
- DWI – 高信号
- ADC – 低信号
（→ 在MRI上诊断脑内血肿）
数字减影血管造影（DSA）
- 用于寻找出血来源（需考虑患者年龄、临床状况、合并症、预后、出血位置和范围）
- DSA常被CTA/MRA取代，后者可快速安全地进行
- 若CTA/MRA提示大血管性出血原因，应进行DSA
- DSA确诊血管畸形，并提供主要供血动脉、是否存在及类型和范围、血流量类型（高流量或低流量）、静脉引流及其他特征等信息
- 当CTA/MRA阴性或不确定，但仍有合理怀疑出血来源时，进行DSA
- 年龄<50岁且无高血压
- 血肿位置或外观不典型
- 典型位置但无高血压史
- 孤立性脑室内出血
- 对于自发性ICH且DSA阴性、无明确微血管诊断或结构性病变者，可考虑在ICH后3-6个月重复DSA以发现此前遮蔽的血管病变
重复影像学检查
- 若仍怀疑有潜在的ICH责任病变，可在血肿吸收后（通常在ICH后3个月）进行延迟重复MRI+MRA，以检测可能被血肿最初压迫或遮蔽的潜在病变。
其他检查与检验
血液检查
- 全血细胞计数（检查血小板）
- 入院贫血与血肿扩大和不良结局相关
- 血小板减少与死亡率增加相关
- 凝血功能检查（排除抗凝相关性出血和其他原因的凝血功能障碍）
- APTT、Quick、INR、TT、纤维蛋白原（尤其溶栓后）
- ECT和Hemoclot（达比加群）
- 特异性抗Xa活性（沙班类药物）
- 血糖
- 入院高血糖与短期和长期不良结局相关
- 尿素氮、渗透压
- 肝功能检查（肝衰竭导致的凝血障碍）
- 电解质（包括钙离子、镁离子）
- 肌酐/估算肾小球滤过率（eGFR）
- 入院时肾功能衰竭与功能预后不良相关
- 可能影响DOAC的清除
- D-二聚体
- 心肌酶+肌钙蛋白
- 炎症标志物（ESR、CRP）– 感染性心内膜炎？
- 尿液毒理学筛查（拟交感神经药物与ICH相关）
- 育龄期女性妊娠试验（排除围产期血管病、子痫、HELLP综合征和脑静脉窦血栓）
其他
- 入院时12导联心电图，随后持续心电图监测
- 脉搏血氧饱和度
- 血压监测（有创/无创）
- 胸部X线
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