脑出血有多种可能原因，但最常见的是头部创伤和慢性高血压。这两者加起来占了大多数病例。其他原因包括动脉瘤破裂、血管畸形、抗凝药物以及血管壁的年龄相关变化。出血的类型和严重程度取决于它在脑部发生的位置以及触发因素。
四种类型的脑出血
并非所有脑出血都一样。它们按位置分类，每种类型往往有不同的原因和结果。
硬膜外出血发生在颅骨和脑部外层保护层之间。这类出血几乎总是由头部撞击引起，通常发生在太阳穴区域，那里颅骨骨折会撕裂沿着颅骨内壁走行的动脉。
硬膜下出血发生在外层保护层之下。当连接大脑和颅骨的小血管被撕裂时就会发生。头部创伤是最常见的诱因，但在服用抗凝药物或有凝血障碍的人群中也可能自发出现。
蛛网膜下腔出血涉及脑部周围充满液体的空间内的出血。这类出血最常与动脉瘤破裂相关，但也可能由创伤引起。
脑内出血发生在脑组织本身内部。高血压是这里的主要原因，但血管畸形、药物和年龄相关的血管疾病也起作用。在CT扫描上，这种类型通常表现为大脑深部结构、小脑或脑后部的一个高密度亮斑。
高血压：非创伤性原因之首
慢性高血压是非损伤性脑出血的最大单一风险因素。多年以来，升高的压力迫使脑部小动脉壁在细胞层面发生重塑。血管壁增厚、变硬，失去弹性，因为维持其柔韧性的结构蛋白被分解。炎症加速了损伤，免疫细胞浸润到血管壁中，使其进一步削弱。最终，沿着这些受损的动脉会形成微小动脉瘤，即像气球一样的薄弱点。当血压升高时，或者有时完全没有明显诱因，这些薄弱点之一就会破裂。血液在高压下涌入周围的脑组织，破坏细胞并造成肿胀。这类出血往往发生在脑部深处，由最小、最脆弱的动脉供血的区域。
头部创伤
创伤是脑出血最常见的原因。头部撞击、跌倒、车祸或任何突然的冲击或快速加速都可能撕裂颅骨内的血管。发生的出血类型取决于具体哪些血管受损以及受损位置。直接击中太阳穴可能会使那里的薄骨骨折并切断一条动脉，导致快速发展的硬膜外出血。一次严重的跌倒可能会拉伸并撕裂大脑和颅骨之间的小桥静脉，产生发展较慢的硬膜下出血。剧烈的摇晃或鞭打式力量可能导致脑表面出血，或组织深处微小的散在出血，这些出血可能在标准CT扫描上不显示，但在MRI上可见。
动脉瘤破裂
脑动脉瘤是血管壁上的一个薄弱、像气球一样的凸起。大多数有动脉瘤的人从未知道自己有动脉瘤，但如果它破裂，血液会涌入大脑周围的空间，引起通常被描述为“我一生中最严重的头痛”的剧烈头痛，这是一种在几秒内达到顶峰的突发性雷击样头痛。动脉瘤的大小对破裂风险有显著影响。小于7毫米的动脉瘤年破裂风险低于1%，而较大的动脉瘤则有显著更高的终生风险。一项芬兰研究对患者进行终生跟踪，发现风险根据多种因素组合而急剧变化。患有大型动脉瘤（7毫米及以上）的女性终生破裂风险为73%，而相同大小的男性为18%。吸烟进一步放大了危险：在该研究中，吸烟且患有大型动脉瘤的女性终生破裂风险达到100%。即使是小型动脉瘤，根据性别不同，终生风险也在20%至30%之间。
血管畸形
有些人天生脑部血管就有结构缺陷，可能在没有预警的情况下出血。其中最重要的是动静脉畸形（AVM），即异常动脉和静脉的缠结，它们直接相互连接，之间没有正常的毛细血管网络。由于毛细血管通常会减缓血流并降低压力，AVM形成了容易破裂的高压通道。AVM可在任何年龄出血，但年轻患者和具有某些畸形结构特征（如更薄的血管壁和更小的引流静脉）的女性可能面临更高的出血风险。这类出血往往是有人患有AVM的第一个迹象。
抗凝药物
抗凝药物，俗称血液稀释剂，会使脑出血风险增加7到10倍。对于已经处于较高卒中风险的患者（这些药物通常就是为他们开的），脑出血的绝对风险大约为每年1%。血液稀释剂本身并不会导致血管破裂，而是使身体更难停止哪怕是很小的出血。当凝血功能受损时，一个身体通常能迅速封住的小漏口可能会扩大成危及生命的出血。这就是为什么服用抗凝药物的人需要仔细监测，以及为什么即使是看似轻微的头部撞击也值得关注。
年龄相关血管疾病
在老年人中，一种称为脑淀粉样血管病的疾病成为脑出血越来越重要的原因。它涉及一种叫做β-淀粉样蛋白的蛋白质沉积在靠近脑表面的小动脉和毛细血管壁中。随着时间的推移，这些沉积物导致血管壁增厚、内腔变窄，平滑肌细胞死亡。血管变得脆弱，容易形成微小动脉瘤。由这种疾病引起的出血往往发生在大脑外层（脑叶），这与高血压引起的深处出血不同。它们通常以微小的“微出血”开始，可能不会引起明显症状，但每一次微出血都标志着血管脆性增加。主要出血的风险随着微出血数量的增加而升高：有1到2次既往微出血的患者，在三年内发生显著出血的几率约为14%至17%，而有6次或以上的患者则为51%。这种疾病还与进行性认知衰退有关。
活动性脑出血的症状
症状因出血的位置和速度而异，但典型表现包括不断加重的头痛、呕吐、嗜睡加重、意识模糊和头晕。言语不清、身体一侧（出血对侧）无力或瘫痪、瞳孔大小不等是特别有指示意义的体征。随着出血持续和颅内压力升高，可能出现癫痫发作和意识丧失。一些出血，尤其是缓慢的硬膜下出血，可能经过数天甚至数周发展，症状时有时无或逐渐加重。其他如动脉瘤破裂，则在几秒内产生灾难性症状。任何突然的剧烈头痛、意识模糊以及视力问题或行走困难等神经系统变化的组合都是医疗紧急情况。
脑出血的诊断方法
当怀疑脑出血时，头部CT扫描是标准的首选检查。它快速、广泛可用，并且在前6到24小时内对检测新鲜出血几乎100%敏感。对于创伤性损伤，CT几乎总是急诊科的起点。MRI对检测非常小的出血、脑震荡损伤引起的微小散在出血以及CT可能遗漏的陈旧出血更为敏感。专门的MRI序列可以检测到CT上不可见的微出血，这对于诊断脑淀粉样血管病等疾病或评估创伤性损伤的全面程度特别有用。通常会在接下来的数小时和数天内重复进行CT或MRI随访成像，以检查出血是否扩大或出血周围的肿胀是否加重。
结局与恢复
脑出血是严重的。对于脑内出血，大约16%的患者在30天内死亡。在90天时的幸存者中，大约29%实现了功能恢复，即他们恢复了足够的独立性来管理日常生活。所有患者中剩余的54%留下中度至重度残疾。结局在很大程度上取决于出血的大小、位置、治疗速度以及患者之前的整体健康状况。硬膜外出血如果被及时发现并进行手术治疗，可以有极好的结局，因为脑组织本身可能没有受损。硬膜下出血的结局则变化较大，取决于发生了多少脑实质损伤。由动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血死亡率高，但度过关键前两周的幸存者通常能恢复有意义的功能。在任何情况下，诊断和治疗的速度是结局最强的预测因素之一。
【全文结束】