有四类药物有强有力的证据表明，它们能降低射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的死亡率。HFrEF是心力衰竭的一种形式，患者心脏泵血无力。一项对主要试验的精算分析估计，当这四类药物联合使用时，与较旧的常规疗法相比，一名55岁的患者可能多获得大约6.3年的寿命。第五种组合，肼屈嗪联合硝酸酯，在特定人群中已被证明具有降低死亡率的好处。除此之外，尚无其他心力衰竭药物在临床试验中令人信服地降低死亡率。
治疗的四大支柱
当前的指南将改善生存率的药物分为四大“支柱”，每种药物针对驱动心力衰竭进展的不同通路。目标是让患者尽快耐受并同时使用这四类药物，因为联合使用时的生存获益会叠加。这四类药物是：阻断肾素-血管紧张素系统的药物（优先选择一种较新的复方制剂）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，以及一种最初为糖尿病开发的较新药物类别——SGLT2抑制剂。
每种药物在一定程度上通过减缓或逆转称为心脏重塑的过程来起作用。心脏重塑是指衰弱的心脏逐渐扩张并随时间推移效率降低。动物和人体研究证实，阻断激素应激系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经“战斗或逃跑”系统）可以防止这种心脏扩张，并且在一些患者中甚至可以逆转它。这种逆转与更好的长期预后相关。
肾素-血管紧张素系统阻滞剂
该支柱中的首选药物是沙库巴曲/缬沙坦，这是一种复方药片，能阻断血管紧张素（一种收缩血管并促进心脏瘢痕形成的激素），同时增强人体自身的保护性激素，以减少体液潴留和降低血压。在涉及超过8000名患者的里程碑式PARADIGM-HF试验中，与依那普利（一种较老的、本身已证实有生存获益的ACE抑制剂）相比，沙库巴曲/缬沙坦使心血管死亡风险降低20%。
如果患者无法耐受或无法获得沙库巴曲/缬沙坦，ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）仍然能提供有意义的死亡率降低。这些较老的药物是首批证明阻断肾素-血管紧张素系统可挽救心力衰竭患者生命的药物，它们仍然是合理的替代选择。较高剂量与较低的死亡和住院风险相关，因此临床医生的目标是达到目标剂量，而不是停留在初始低剂量。
β受体阻滞剂
三种特定的β受体阻滞剂已被证明在心力衰竭中具有降低死亡率的好处：卡维地洛、比索洛尔和琥珀酸美托洛尔（缓释剂型）。其他β受体阻滞剂未显示出同样的益处，不可互换使用。这些药物通过保护心脏免受长期升高的肾上腺素及相关应激激素的损害性影响来起作用，在心力衰竭中这些激素被持续激活。经过数月，这种保护作用使得心肌能够恢复部分泵血能力。
β受体阻滞剂通常以非常低的剂量开始，并在数周内逐渐增加，因为它们在长期益处显现之前可能会暂时使症状恶化。例如，卡维地洛的目标剂量是每日两次，每次25至50毫克，远高于通常的起始剂量。与肾素-血管紧张素系统阻滞剂一样，达到更高剂量与更大的生存获益相关。
醛固酮受体拮抗剂
螺内酯和依普利酮是两种被证明可降低心力衰竭死亡率的醛固酮受体拮抗剂。醛固酮是一种导致身体保留盐和水的激素，但在心力衰竭中，它还会促进心肌瘢痕形成和僵硬。阻断醛固酮可以同时解决容量负荷过重和结构性损伤的问题。
这里的证据令人瞩目。在严重心力衰竭患者中测试螺内酯的RALES试验因获益过于明显而提前停止：在中位随访仅两年内，全因死亡率降低了30%。后来的EMPHASIS-HF试验显示，对于症状较轻的患者，依普利酮使全因死亡率降低了22%。与螺内酯相比，依普利酮引起的激素相关副作用（如男性乳房胀痛）较少，因此在两者之间的选择通常取决于耐受性。两者都需要监测血钾水平和肾功能。
SGLT2抑制剂
最新的支柱是SGLT2抑制剂（达格列净和恩格列净），最初是为降低糖尿病患者的血糖而开发的。研究人员发现，即使在非糖尿病患者中，它们也能显著减少心力衰竭住院率和心血管死亡。它们在心力衰竭中的确切作用机制尚不完全清楚，但它们似乎能减轻容量负荷过重、改善心脏能量代谢并保护肾脏。
在心力衰竭患者中，达格列净和恩格列净之间的头对头比较未显示两者在心血管死亡方面存在显著差异，因此两者都是合理的选择。这些药物较晚被纳入指南，这意味着许多在2020年之前确诊的患者可能尚未服用此类药物。
针对黑人患者的肼屈嗪联合硝酸酯
肼屈嗪和单硝酸异山梨酯的组合对患有心力衰竭的黑人患者具有特定且强大的死亡率降低作用。发表在《新英格兰医学杂志》上的A-HeFT试验仅招募了自我认定为黑人的患者，发现将这种组合加入标准疗法后，全因死亡率降低了43%。由于生存优势显著，该试验被提前停止。
这种组合通过不同于ACE抑制剂或ARB的途径来舒张血管，并且还可能抵消在该人群中似乎更为突出的氧化应激。指南建议将其作为对患有HFrEF的黑人患者在四大支柱基础上的附加疗法，并作为对任何种族中无法耐受ACE抑制剂或ARB的患者的替代选择。
改善症状但不影响生存的药物
其他几种心力衰竭药物可以改善症状或减少住院，但没有被证明对死亡率有影响。像呋塞米这样的利尿剂对于管理体液积聚和呼吸困难至关重要，但从未被证明能延长寿命。地高辛可减少住院，但不会降低死亡率。Vericiguat是一种较新的药物，通过增强一种舒张血管的信号分子来起作用，在VICTORIA试验中降低了死亡或住院的复合风险，但本身并未显著降低全因死亡率。
这些药物仍然很重要。感觉呼吸不那么困难、避免住院、能够舒适行走都是有意义的预后。但当具体问题是哪些药物能帮助患者活得更长时，证据明确指向四大支柱加上针对适用患者的肼屈嗪/硝酸酯组合。
射血分数保留的心力衰竭
以上所有内容均适用于HFrEF，即心脏泵血能力减弱的情况。在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）中，心脏泵血正常但过于僵硬而无法正常充盈，情况则不那么明确。SGLT2抑制剂是唯一有强有力证据表明可减少HFpEF住院的药物类别，它们现已获得对此类人群的指南推荐。然而，没有哪类药物类别在HFpEF中具有可靠、被证实的死亡率降低益处。ACE抑制剂、ARB和β受体阻滞剂在这些患者中并未显示出在HFrEF中那样的相同生存优势。
为何达到目标剂量很重要
为正确的药物类别开具处方只是方程的一部分。临床数据一致表明，较高剂量的β受体阻滞剂、ACE抑制剂和ARB与较低剂量相比，与更低的死亡和住院风险相关。然而，对现实世界临床实践的研究发现，许多患者无限期地停留在起始剂量上，要么是因为副作用限制了加量，要么是因为剂量从未被向上调整。
如果你正在服用心力衰竭药物且不确定是否达到目标剂量，值得询问一下。作为参考，沙库巴曲/缬沙坦的目标剂量是每日两次，每次97/103毫克；卡维地洛是每日两次，每次25至50毫克；赖诺普利是每日20至35毫克。即使你无法达到完全剂量，越接近这些目标也与比维持在最低剂量更好的预后相关。
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