中风与心房颤动
临床实践指南建议在心房颤动(AF)相关中风后两周内开始抗凝治疗。目前尚不清楚在14天期间内是否存在一个最佳起始日，能够平衡复发性栓塞事件与严重出血事件的风险。这项2期实用型响应适应性随机临床试验¹的目的是确定是否存在一个最佳延迟时间，在心房颤动相关中风后开始使用直接口服抗凝药，以最小化缺血性或出血性事件复合结局的风险。
该试验于2017年6月至2023年6月在美国德克萨斯州的急性护理医院进行，纳入了患有轻度至中度缺血性中风且伴有心房颤动，并在中风发作后两周内被处方直接口服抗凝药的患者。
在心房颤动相关缺血性中风后3至4天内，患者被随机分配到治疗开始日期组（第1组为中风发作后第3或4天；第2组为第6天；第3组为第10天；第4组为第14天），使用直接口服抗凝药进行二级中风预防。主要复合结局是在索引中风发作时间后30天内观察到的缺血性（中风或系统性栓塞）或出血性（症状性颅内出血或主要系统性出血）事件。
该试验纳入并随机分配了200名患者（50%为女性；中位年龄为75岁；17.5%为亚裔、黑人或多于一种族；16.5%为西班牙裔；美国国立卫生研究院中风量表评分中位数为6.5；病变直径中位数为3.1厘米）。
作者得出结论：在心房颤动患者中，未发现明确更优的开始使用直接口服抗凝药进行二级中风预防的日期，但证据表明，在中风发作后的前两周内，较早开始使用直接口服抗凝药比晚些时候开始更好。
关于心房颤动患者中复发性中风的残余风险，相关数据有限。这项系统性综述和荟萃分析²的目的是确定心房颤动患者的复发性中风风险。符合条件的研究纳入了既往有缺血性中风和心房颤动的患者，报告了复发性中风的发病率信息，并有一年或更长时间的随访数据。主要结局是复发性缺血性中风。次要结局是随访期间的任何复发性中风（缺血性中风或颅内出血[ICH]）和ICH。
共确定了23项研究，包括78,733名患者和140,307年的随访。研究中口服抗凝剂(OAC)使用的中位比例为92%。复发性缺血性中风的合并发生率为每年3.75%。非干预性观察队列中的风险（每年4.20%）高于随机临床试验（每年2.26%）。任何复发性中风的风险为每年4.88%，ICH的风险为每年0.58%。
作者得出结论：即使采用现代预防治疗，心房颤动相关中风后的残余复发风险仍然很高，估计六分之一的患者在五年内会经历复发性缺血性中风。这些数据表明迫切需要提高我们对导致复发的生物过程的理解，改善风险分层，并需要开发心房颤动相关中风后的新二级预防策略。
基于导管的左心耳封堵术是心房颤动患者中风预防的口服抗凝治疗的替代方案。这种策略与医生指导的最佳医疗护理相比，在中风和出血高风险患者中的有效性尚不清楚。这是一项在德国进行的多中心随机试验³。
作者将心房颤动且中风和出血高风险的患者分配接受左心耳封堵术或接受医生指导的最佳医疗护理（包括直接口服抗凝药，如果符合条件）。主要终点（测试非劣效性）是中风（缺血性或出血性）、系统性栓塞、大出血或心血管或不明原因死亡的复合终点，通过事件发生时间分析进行评估。
共有912名成年患者接受了随机化。主要终点分析包括446名被分配接受左心耳封堵术（器械组）的患者和442名被分配接受医生指导的最佳医疗护理（医疗治疗组）的患者。平均年龄为77.9岁；38.6%的患者为女性；CHA2DS2-VASc评分平均为5.2（范围0-9，分数越高表示中风风险越大）；HAS-BLED评分平均为3.0（范围0-9，分数越高表示出血风险越高）。
在中位随访三年后，器械组中有155名患者（每100患者年发生率16.8）发生了首次主要终点事件，医疗治疗组中有127名患者（每100患者年发生率13.3）（限制平均生存时间差异为-0.36年）。器械组中有368名患者（82.5%）发生了严重不良事件，医疗治疗组中有342名患者（77.4%）发生了严重不良事件。
作者得出结论：在中风和出血高风险的心房颤动患者中，左心耳封堵术在中风、系统性栓塞、大出血或心血管或不明原因死亡的复合终点方面，不劣于医生指导的最佳医疗护理。
伴有医学状况的中风（阻塞性睡眠呼吸暂停和心力衰竭）
中风、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和心血管疾病之间存在显著的病理和流行病学重叠。这项系统性综述⁴旨在阐明中风患者中OSA与心血管疾病之间的关联。共有15项研究符合资格标准，涉及总计559,296名患者。研究结果显示，伴有阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的中风患者高血压风险[2.26]、心律失常[1.29]、冠状动脉疾病[1.28]、心力衰竭[2.31]和血管病变[1.50]显著升高。然而，其他心血管疾病的风险并未表现出统计学上的显著增加。
作者得出结论：他们的结果强调了伴有共存OSA的中风患者对心血管疾病的易感性增加。及时识别和治疗中风患者的OSA可能有助于降低心血管疾病及其相关并发症的风险。
射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者中风风险增高。然而，中风作为心力衰竭试验的终点指标仍然报告不足。这项系统性综述和荟萃分析⁵的目的是定义在随机对照试验(RCTs)中入组的HFrEF患者中中风的发病率、特征、预测因素、修饰治疗和预后影响。作者系统地检索了MEDLINE中关于HFrEF的药物和非药物治疗的RCTs。
年度化中风发病率是主要结局。研究结果如下：在7,104条记录中，188项RCTs符合系统性综述的纳入标准。其中，158项研究（84.0%）未报告中风结局，被排除在荟萃分析之外，最终队列包括30项研究，61个组别和75,327名患者。中风发病率为1.1%，各试验间异质性高。纽约心脏协会(NYHA)功能分级更高（P < 0.001）、收缩压更低（P < 0.001）、使用利尿剂（P = 0.001）和糖尿病（P < 0.001）与中风相关。
未观察到肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂、β-受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和经导管二尖瓣置换术与中风有关联。中风与全因和心血管死亡率、心力衰竭住院和急性冠脉综合征风险增高相关（所有P < 0.001）。作者得出结论：在绝大多数HFrEF RCTs中，中风报告较少，定义异质且未提及潜在机制。尽管报告不足，中风发病率不容忽视。中风与HFrEF特定特征和结局相关，而当前HFrEF治疗对其无影响。
参考文献：
- Warach S 等. 心房颤动缺血性中风后启动抗凝治疗的最佳延迟时间：一项实用型响应适应性随机临床试验. JAMA Neurol 2025年5月1日;82(5):470-476.
- McCabe J 等. 心房颤动患者抗凝治疗后复发性中风的残余风险：系统性综述和荟萃分析. JAMA Neurol 2025年7月1日;82(7):696-705.
- Skurk C 等. 心房颤动中的左心耳封堵术或医疗治疗. N Engl J Med 2026;394:1270-1280.
- Yang Y 等. 伴有阻塞性睡眠呼吸暂停的中风患者：心血管疾病风险——系统性综述和荟萃分析. Sleep Med 2025年10月;134:106667.
- Gallone G 等. 射血分数降低的心力衰竭中的中风：随机试验的系统性综述和荟萃分析. JACC Heart Fail 2025年7月;13(7):102389.
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