在《柳叶刀》委员会2025年提出的肥胖症诊断新框架持续引发的争论中，美国内分泌学会近日发布指南文件，阐明其暂缓支持该提案的原因，对该框架中"临床肥胖"与"临床前肥胖"的分类概念及其他内容提出质疑。
密歇根大学安阿伯分校的艾米·罗斯伯格医学博士在关于内分泌学会回应的声明中表示："我们需要更简单的方法早期识别肥胖症，而非依赖僵化的诊断阈值。"她指出，工作重点应"放在确保肥胖症患者能够基于治疗对其日常生活的改善程度及安全性获得相应治疗——而非证明单一确切病因"。
《柳叶刀》委员会提案的出台，源于医学界普遍共识：单纯依赖BMI标准无法准确反映个体肥胖风险，因其未纳入腰围、腰臀比等已知影响代谢风险的关键指标。专家指出，忽略这些因素可能导致对肌肉发达人群的风险高估，同时低估内脏脂肪或异位脂肪过多人群的风险。该提案不仅包含上述指标，还扩展了更多评估维度。
在肥胖分类方面，该框架要求以"体脂导致器官功能障碍"作为临床肥胖的诊断依据，将无此证据者归为临床前肥胖。提案发布时获得包括美国临床内分泌医师协会、美国糖尿病协会和美国心脏协会在内的75多个医学组织支持。然而，除内分泌学会外，欧洲肥胖研究协会（EASO）和肥胖医学协会也明确表示保留意见并详述理由。
体脂导致器官功能障碍的诊断标准存疑
内分泌学会特别指出，该框架的核心缺陷在于将"体脂导致器官功能障碍"作为临床肥胖诊断前提，可能造成治疗延误或障碍。美国国立糖尿病与消化及肾脏疾病研究所内分泌科高级临床医师兰加纳特·穆尼延帕医学博士（作为内分泌学会声明第一作者）向《Medscape医学新闻》表示："在常规诊疗中，患者常存在多重交互风险因素，这使得病因判定困难，且在不同医生和诊疗环境中可能不一致。"
例如心房颤动、多囊卵巢综合征和高血压等病症，可能由炎症、遗传等多重因素引发，因此"要求单一归因在临床上价值有限"。声明作者强调，减重改善预后的证据无论病因如何都成立，这表明"治疗正当性无需依赖单一因果叙事"。
糖尿病与肥胖的因果关系争议
另一争议焦点是委员会未将2型糖尿病列入肥胖引发的器官功能障碍清单，暗示其更偏向关联性而非因果性。穆尼延帕指出，此举"使框架与临床现实脱节"，并引发更广泛的因果归因担忧："若与脂肪组织关联如此紧密的疾病被排除，其他病症的分类标准将更难理解，这可能削弱框架的清晰度，降低其在指导临床诊疗和政策决策方面的实用性。"
临床前肥胖概念遭质疑
关于临床前肥胖的诊断，声明认为该分类可能因暗示"前疾病状态"而延误必要治疗。穆尼延帕解释："在实际诊疗中，'无显著功能障碍'的标签可能被解读为低危状态，即使高风险患者也可能因此难以获得治疗。整体而言，该框架可能资源密集且难以在不同临床环境中一致实施。"
呼吁与其他肥胖分期系统协调
为解决上述问题，内分泌学会主张与现有肥胖分期系统"协调统一"，包括埃德蒙顿肥胖分期系统、美国临床内分泌医师协会的脂肪相关慢性病模型以及EASO模型。这些系统依据风险谱系定义肥胖严重程度，而非委员会提出的二元临床/临床前划分。作者指出，此类系统"更贴近临床决策逻辑，聚焦严重程度、并发症及整体风险，而非严格因果归因"，穆尼延帕补充道："这使其更适用于合并复杂疾病的患者。"
回应：批评反映关键概念混淆
针对内分泌学会的评估，《柳叶刀》委员会框架第一作者、伦敦国王学院心血管与代谢医学科学学院代谢与减重外科主任弗朗切斯科·鲁比诺医学博士认为，这些批评恰恰暴露了委员会试图解决的核心概念混乱。他向《Medscape医学新闻》表示："具有讽刺意味的是，这篇论文全面罗列了委员会旨在弥合的认知鸿沟所导致的概念混淆。"
鲁比诺强调，委员会框架旨在提供"肥胖医学长期缺失的严谨疾病定义，其原则支撑着所有其他医学诊断"，而批评者却通过分期工具和管理框架的视角来评估它——"这些工具功能完全不同。这种根本性误读驱动了所有反对意见。"
他解释道："临床诊断的唯一目的是确定患者是否存在活动性疾病，它捕捉特定时刻的临床现实。后续的预防或干预属于管理范畴，而非诊断范畴。"将委员会的诊断建议与现有风险管理工具"协调"的做法，"相当于要求将妊娠检测与产前护理路径协调统一——前者确定疾病是否存在，后者决定如何应对，它们并非竞争性框架，而是运行在完全不同的临床逻辑层面。"
鲁比诺特别指出，将糖尿病作为临床肥胖诊断标准的建议是内分泌学会声明中"最具代表性的错误"："疾病定义旨在界定独立实体——不会将其他独立疾病纳入自身诊断标准，这正是肥胖症研究者在临床试验中已排除糖尿病的原因。委员会的方法符合标准医学逻辑。"
最终，鲁比诺强调："批评者需要向患者和医学界回答的核心问题是：模糊需要截然不同治疗的肥胖表现形式之间的区别，究竟服务于什么目的？"
《柳叶刀》委员会报告称未接受外部资金支持。罗斯伯格披露与勃林格殷格翰、Fractyl、礼来、DLA Piper、Rewind Inc.等机构存在合作关系，并担任美国肥胖医学委员会、肥胖学会财务委员会主席等职务。穆尼延帕无利益冲突声明。鲁比诺披露获得Ethicon（强生）、美敦力研究资助；接受美敦力、Ethicon、诺和诺德、礼来、安进和阿斯利康演讲酬金；以及凯莱拉和阿斯利康咨询费；并担任GI Metabolic Solution Inc.数据安全监查委员会成员及代谢健康研究所（非营利组织）主席。
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