高等法院今天（3月24日）获悉，一名12岁女孩在医院接受治疗时存在“应受谴责的人为失误”，导致其死亡被认定为“非自然死亡”。
来自罗奇代尔（Rochdale）的维多利亚·奥拉博德（Victoria Olabode）于2019年7月15日在皇家曼彻斯特儿童医院因中风去世。她悲痛欲绝的家人现在正争取为她举行新的验尸听证会。
这名患有镰状细胞病的女孩在13天前被转至该医院。7月5日，入院后出现三次延迟，她突然出现严重头痛并开始呕吐。验尸听证会得知，她接受了疼痛和不适的治疗，但她的母亲“持续”要求进行CT扫描。然而，直到7月8日维多利亚发生“长时间癫痫发作”后才进行了扫描。
当天晚些时候，维多利亚再次癫痫发作，随后被送入医院儿科重症监护室，发现她遭受了缺血性脑损伤。7月12日她被判定脑死亡，三天后撤除呼吸机，导致其死亡。
在2024年4月于曼彻斯特验尸官法庭结束的验尸听证会上，一名验尸官裁定她死于“自然原因”。在2023年12月和2024年2月听取了六天证据的听证会结束后，区域验尸官扎克·戈洛姆贝克（Zak Golombeck）指出了她护理中的多项失误。
他表示，他认定7月5日或6日未进行CT或MRI扫描是“失败”，因为“当时很明显维多利亚正遭受严重的神经系统症状”。然而，他说如果在当时进行扫描，也“无法最终确认蛛网膜下腔出血”——这是脑表面出血引起的一种中风的医学术语，因为两天后进行的CT和MRI扫描同样未能确认。
他将最终进行的MRI扫描方案描述为“次优”，并称“这也是护理中的一次失败”。但他表示：“根据我对证据的分析，我认为没有足够证据超越推测，证明如果在2019年7月6日进行更早的影像检查，维多利亚的死亡本可以避免。”戈洛姆贝克补充道：“在可能性平衡的基础上，没有足够证据表明她本可以避免7月8日导致她于7月15日死亡的终末事件。虽然我发现了护理中的失误，但根据可能性平衡，这些失误对她的死亡贡献微乎其微。”
在戈洛姆贝克宣读结论时，警方被召至曼彻斯特验尸官法庭，现场出现愤怒场面。今天（3月24日），在家属在高等法院法官主持的司法复核听证会上对验尸官的决定提出质疑。
维多利亚的父母维克多·奥拉博德和伊丽莎白·奥拉博德以及验尸官均出席了在曼彻斯特民事司法中心举行的听证会。
法庭获悉，此案的一个“核心问题”是“临床症状是否足以诊断后部可逆性脑病综合征（PRES）”——一种以头痛、癫痫、意识模糊为特征的神经系统疾病——“无论扫描结果如何”，以及这将如何影响维多利亚的治疗。法官被告知，家属认为验尸官“犯了错误，不合理地根据放射学结论认为不会采取不同的治疗。”
“本案中没有专家认为死亡是不可避免的”
代表家属的克里斯蒂安·豪厄尔斯（Christian Howells）表示，“放射学证据只是拼图的一部分”，“临床判断和神经系统检查是拼图的其他部分。”他说：“它们也为周末是否应该或可以提供其他治疗的问题提供了答案。”
他说，“周末医疗人员未能认识到维多利亚头痛的重要性。”“当时正在发生的事情的重要性没有被认识到。如果认识到了，就会采取不同的处理方式。”豪厄尔斯先生表示，PRES在临床上“有指征”，而“适当的管理”应包括尽早转入高依赖病房和监测血压。
在陈述司法复核的理由时，他指出验尸官还“不合理地忽视了”一位专家关于“因果关系”的证据，并且“在结论中把因果关系标准定得太高。”他说：“本案中没有专家认为从7月5日起死亡是不可避免的。没有专家说从7月5日起无法采取任何措施来避免7月8日的灾难性结果。”
在结束陈述时，他说：“尽管维多利亚确实死于自然原因，但当时存在应受谴责的人为失误，本可以改变结果，因此死亡被认定为非自然死亡。”
代表运营皇家曼彻斯特儿童医院的曼彻斯特大学基金会信托（MFT）的索菲·卡特赖特（Sophie Cartwright）皇家大律师表示，“这是一个复杂且仍然复杂的案件”，并且“很难”从证据中“挑挑拣拣”。她说，验尸过程中考虑了包括PRES在内的“鉴别诊断”，这“可能影响了维多利亚的管理方式”。她继续说：“在验尸官考虑的整个证据图景中，不存在公法错误，也没有缺乏分析或推理。”她说，验尸官“显然对他收到的证据进行了思考和权衡”。“很明显，如果你阅读他的事实认定，他考虑了所有证据”，包括“不仅事实证据，还有多学科专家的专家证据，他都仔细考虑过”。他做出的认定“并非不合理”，并且“本法院不应替代事实认定”。
代表验尸官的布里奇特·多兰（Bridget Dolan）皇家大律师表示，“关于未能诊断PRES的问题，在任何文件中都不算是一个问题”，直到验尸官指示专家之前，并且“信托并未承认这是一项缺陷”。她说，戈洛姆贝克先生“调查了信托承认的所有缺陷以及潜在的因果关系因素”。她告诉法官希尔夫人（Mrs Justice Hill），如果她确实发现存在任何法律错误，下令重新验尸并非她唯一的选择。
法官向家属“表示哀悼”，并感谢所有各方“如此高效且有尊严的听证”。她说这个“困难且复杂”的案件需要一些“仔细的思考”，她将在日后作出判决。
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