作为一名神经科住院医师，我有幸在坦桑尼亚莫希的乞力马扎罗基督教医疗中心(KCMC)工作和学习了3个月。我注意到认知障碍患者的就诊流程和常见表现与我在西班牙所熟悉的有很大不同。我主动采访了负责该领域的精神科医生，她的回答非常有启发性。我们已将此次采访发表在西班牙教学网站"Circunvalación del Hipocampo"上。
朱迪思·博什博士(坦桑尼亚莫希基博肖)在坦桑尼亚主要商业城市达累斯萨拉姆的穆欣比利国家医院完成了医学学位。在坦桑尼亚南部(卡盖拉)从事人类免疫缺陷病毒(HIV)相关研究数年后，她获得杜克大学的资助，在南非开普敦专攻精神病学。目前，她在家乡莫希的乞力马扎罗基督教医疗中心(KCMC)工作，该中心是坦桑尼亚北部1500万人的转诊医院，也是该地区唯一的精神科医生。
博什博士是负责评估、诊断和治疗大多数能够到达KCMC的认知障碍患者的专业团队成员，她对这一公共卫生问题的识别充满热情。我们非常感谢她接受我们的采访。
Circunvalación del Hipocampo： 您认为认知障碍在坦桑尼亚人群中是一种普遍情况吗？
博什博士： 由于关于这一主题的文献有限，很难确切地说。但从个人层面来看，我认为这是一种发病率显著且值得关注的公共卫生问题。我的回答基于我个人在所居住社区的观察以及我接诊的患者。然而，由于缺乏全国代表性数据或研究，很难分享确切的全国患病率。现有的区域研究，如Paddick等人对农村海区患病率的研究，有助于证明这一问题的普遍性。这项研究帮助我们认识到问题确实存在且规模显著，但海区的特征并不能代表全国情况。
存在地区差异。我们知道，最常见的导致认知障碍的神经退行性疾病可能是阿尔茨海默病，但在莫希等地区，我观察到与酒精相关的认知障碍比其他形式的认知障碍更为常见。还可以说，HIV感染的地区差异也会影响HIV相关神经认知障碍的发生，这是在我们这里的另一种认知障碍病因，尽管有良好的高效抗逆转录病毒疗法(HAART)获取途径，这仍然是一个问题。
Circunvalación del Hipocampo： 您通常在什么场合诊断认知障碍？
博什博士： 门诊和住院都有。门诊通常更为直接，因为患者就是为此原因被转诊而来。住院患者中，这往往是一种偶然发现。出现波动性意识混乱、攻击性和躁动的老年患者，通常是在未诊断的认知障碍基础上出现了谵妄。
Circunvalación del Hipocampo： 在贵医院诊断认知障碍或痴呆时，您遇到的主要障碍是什么？
博什博士： 障碍首先在于采集症状进展史，你会发现家人没有识别出症状，因此无法提供全面的症状进展描述。就诊时，症状往往已非常严重，对于改变疾病进展速度或改善患者和看护者的生活质量，所能做的事情很少。另一个障碍是在进行认知评估时，大多数工具来自外国，没有针对坦桑尼亚人群进行调整或验证。
即使是那些已经验证过的工具，如蒙特利尔认知评估(MOCA)和简易精神状态检查(Mini-Mental)，仍然包含一些与当地人群不相关的表述。此外，检查方面也存在问题，超过三分之二的人口没有保险，他们负担不起影像学检查，甚至维生素B12、叶酸等血液检查也无力承担，这使得无法筛查出可治疗且普遍存在的认知障碍(CI)病因。总之，在病史采集、检查和辅助检查的所有步骤中，都存在挑战。
Circunvalación del Hipocampo： 在门诊患者中，您通常遇到的最常见病因是什么？
博什博士： 在感染领域，HIV相关的认知障碍很常见。在代谢方面，长期酗酒经常导致认知障碍，还有与控制不佳的糖尿病和高血压相关的小血管疾病。神经退行性方面，有阿尔茨海默病和帕金森病导致的痴呆。可能还有更多，但这是我临床实践中所见到的。
Circunvalación del Hipocampo： 在日常实践中，您通常使用哪些测试或问卷？
博什博士： 我使用《精神障碍诊断与统计手册》第五版(DSM-V)的标准，并结合认知测试进行补充，这些认知测试我会根据患者表现和教育水平进行大量修改，还会使用辅助检查。
Circunvalación del Hipocampo： 哪些认知测试？
博什博士： 最常见的是简易精神状态检查(Mini-Mental)和蒙特利尔认知评估(MOCA)，但我通常只取其中一部分，并根据表现补充特定测试，如额叶评估量表(FAB)以及针对颞叶、顶叶或枕叶的特定测试……对于HIV患者，使用国际HIV痴呆量表(IHDS)。
Circunvalación del Hipocampo： 什么样的坦桑尼亚友好的认知评估工具会是合适的？
博什博士： 它应该使用国语斯瓦希里语，并且包含我们环境中熟悉的名词和图片。
Circunvalación del Hipocampo： 低平均收入和低医疗保障覆盖率如何影响认知障碍患者？
博什博士： 这影响了他们就诊的时间，往往已经非常混乱且无法自理。即使就诊较晚，这也影响了他们无法负担所需的治疗，包括行为症状的药物治疗、24小时看护、尿布等用品。即使他们可以从抗胆碱酯酶药物中受益，通常也无力承担。
Circunvalación del Hipocampo： 诊断通常如何被患者和家属接受？
博什博士： 并不容易被接受。期望是，如果医生给出了诊断，下一步应该有治疗方法使患者恢复到正常状态。在其他情况下，家属或患者可能不理解这是一种疾病，这种情况对于那些偶然发现认知障碍的患者比专门为此就诊的患者更为常见。
Circunvalación del Hipocampo： 当地文化是否有特定特征，使适应和与痴呆诊断共存变得更容易或更困难？
博什博士： 确实，我并没有用斯瓦希里语接受过培训，但有时语言的限制使得解释变得困难。斯瓦希里语中是否有表示痴呆的词语？语言与文化之间的联系使应对疾病变得更加困难。像阿尔茨海默病这样在国际上广为人知的术语，对大多数坦桑尼亚人来说并不熟悉，因为人们对这一现象有其他解释。从某种意义上说，我们的文化也具有保护性。在我们的社区中，有扩展的家庭。老年人受到尊重且从不被质疑。如果某人出现认知困难，其他人会帮助照顾他。
因此，社区的凝聚力有助于护理工作。此外，尊重老年人这一事实在某种程度上具有治疗作用；由于不直接面对问题，人们会找到一种不会造成心理伤害的方式来纠正错误。当老年人开始谈论他过去的生活时，家人不会忽视这一点，而是会接受并加强这一点。这在西方世界被称为"怀旧疗法"，人们会为此支付心理学家费用，而在我们的文化中这非常自然。
此外，我们的文化有很强的日常惯例，大多数日常活动都像时钟一样有条不紊地进行，这也有助于定向能力。最后，由于这被理解为衰老的正常方式，社区其他成员也会自然而然地支持这一过程。
【推荐阅读】
Howlett WP. 非洲神经学：临床技能与神经系统疾病。剑桥：剑桥大学出版社；2015年。
Longdon AR, Paddick S-M, Kisoli A, Dotchin C, Gray WK, Dewhurst F, 等。坦桑尼亚农村地区痴呆患病率：基于社区的横断面研究：坦桑尼亚农村老年人痴呆患病率。国际老年精神病学杂志 2013年7月；28(7):728–37。
Lewis E, Paddick S-M, Banks J, Duinmaijer A, Tucker L, Kisoli A, 等。坦桑尼亚老年住院患者谵妄患病率。美国老年医学会杂志 2016年9月；64(9):e28–9。
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