在过去十年中，健康保险公司越来越多地采用人工智能算法。与医生和医院使用人工智能帮助诊断和治疗患者不同，健康保险公司使用这些算法来决定是否支付特定患者医生推荐的医疗服务和治疗费用。
其中一个最常见的例子是预先授权，即你的医生在为你提供治疗前需要从你的保险公司获得付款批准。许多保险公司使用算法来决定所要求的护理是否“医学必要”并应予以覆盖。
这些人工智能系统还帮助保险公司决定患者有权获得多少护理——例如，患者手术后可以接受多少天的住院护理。
如果保险公司拒绝支付你医生推荐的治疗费用，你通常有三个选择。你可以尝试上诉，但这个过程可能需要很多时间、金钱和专家帮助。只有五百分之一的索赔被拒案件被上诉。你可以接受保险公司愿意覆盖的另一种治疗方案。或者你可以自己支付推荐的治疗费用，但这通常不现实，因为医疗费用很高。
作为一名研究健康法律与政策的法律学者，我担心保险算法如何影响人们的健康。与医生和医院使用的人工智能算法一样，这些工具有可能改善护理并降低成本。保险公司表示，人工智能帮助他们快速、安全地做出必要护理的决策，并避免浪费或有害的治疗。
但有充分证据表明情况可能恰恰相反。这些系统有时被用来延迟或拒绝本应覆盖的护理，只是为了节省资金。
拒绝提供护理的模式
据推测，公司将患者的医疗记录和其他相关信息输入健康保险覆盖算法，并将其与当前的医疗护理标准进行比较，以决定是否覆盖患者的索赔。然而，保险公司拒绝透露这些算法如何做出此类决策，因此无法确切知道它们在实践中如何运作。
使用人工智能审查覆盖范围为保险公司节省了时间和资源，尤其是因为这意味着每个案例所需的医疗专业人员更少。但对保险公司的财务利益并不止于此。如果一个人工智能系统迅速拒绝了一项有效索赔，而患者提出上诉，这一上诉过程可能需要数年时间。如果患者病情严重且预计很快死亡，保险公司可能会通过拖延过程希望患者在案件解决之前去世，从而节省资金。
保险公司表示，如果他们拒绝覆盖某项医疗干预措施，患者可以自费支付。
这创造了一种令人不安的可能性，即保险公司可能使用算法来拒绝为昂贵、长期或晚期健康问题提供护理，例如慢性病或其他使人衰弱的残疾。一位记者直言不讳地指出：“许多老年人一生都在为医疗保险缴费，如今面临截肢或癌症，不得不自费支付医疗费用或放弃治疗。”
研究表明，患有慢性病的患者更有可能被拒绝覆盖并因此受苦。此外，黑人、西班牙裔和其他非白人族裔以及自认为是女同性恋、男同性恋、双性恋或跨性别者的人更有可能经历索赔被拒。一些证据还表明，事先授权可能增加而非减少医疗系统的成本。
保险公司辩称患者可以自费支付任何治疗费用，所以他们并没有真正被拒绝护理。但这一论点忽略了现实。这些决定对健康有严重影响，特别是当人们无法负担所需护理时。
迈向监管
与医疗算法不同，保险人工智能工具基本上不受监管。它们不需要经过食品药品监督管理局（FDA）的审查，保险公司通常表示其算法是商业机密。
这意味着公众无法获得这些工具如何做出决策的公开信息，也没有外部测试来验证它们是否安全、公平或有效。没有同行评审的研究来证明它们在现实世界中的实际效果。
确实有一些变革的势头。负责医疗保险和医疗补助的联邦机构——医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）最近宣布，医疗保险优势计划中的保险公司必须根据个别患者的需求做出决策——而不仅仅基于通用标准。但这些规则仍然允许保险公司制定自己的决策标准，仍然不要求在使用前进行外部测试以证明其系统有效。此外，联邦规则只能监管联邦公共健康计划，例如医疗保险。它们不适用于不提供联邦健康计划覆盖的私人保险公司。
一些州，包括科罗拉多州、乔治亚州、佛罗里达州、缅因州和德克萨斯州，已经提出法律来约束保险人工智能。其中一些州已经通过了新法律，包括2024年加利福尼亚州法律，要求持牌医生监督保险覆盖算法的使用。
但大多数州法律与新的CMS规则一样存在同样的弱点。它们让保险公司自行决定如何定义“医学必要”以及在何种情况下使用算法进行覆盖决策。它们也并不要求这些算法在使用前由中立专家进行审查。即使强有力的州法律也不足以解决问题，因为各州通常无法监管医疗保险或在本州以外运营的保险公司。
FDA的角色
在许多健康法律专家看来，保险公司行为与患者需求之间的差距已经变得如此之大，以至于监管健康保险覆盖算法现在已成为当务之急。正如我在即将发表在《印第安纳法律期刊》（Indiana Law Journal）上的一篇文章中所论述的那样，食品药品监督管理局（FDA）非常适合承担这一任务。
FDA由医学专家组成，他们有能力在使用保险算法做出覆盖决策之前对其进行评估。该机构已经审查了许多医疗人工智能工具的安全性和有效性。FDA的监督还将提供一个统一的全国性监管体系，而不是全国范围内规则的拼凑。
一些人认为FDA在这里的权力有限。根据FDA的监管目的，医疗设备定义为“用于疾病或其他状况的诊断、治疗、缓解或预防的仪器”。由于健康保险算法并不用于诊断、治疗或预防疾病，国会可能需要修改医疗设备的定义，以便FDA监管这些算法。
如果FDA的现有权力不足以覆盖保险算法，国会可以修改法律赋予其这一权力。与此同时，CMS和州政府可以要求对这些算法进行独立测试，以确保其安全、准确和公平。这可能也会促使保险公司支持单一的国家标准——比如FDA监管——而不是面对全国范围内的规则拼凑。
显然，监管健康保险公司使用人工智能来确定覆盖范围的行动已经开始，但仍需强有力的推动。患者的生死攸关。
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