妊娠会增加系统性红斑狼疮（SLE）患者疾病活动的风险，并与胎儿发病率和死亡率升高相关。狼疮孕妇的管理较为困难，部分原因是用于控制母体疾病的某些药物具有致畸性。因此，霉酚酸酯（MMF）作为SLE中最常用的免疫抑制剂之一，与妊娠早期胎儿丢失和先天性畸形风险增加密切相关，尤其是外耳和其他面部异常，包括唇裂伴或不伴腭裂、外耳道闭锁、小耳畸形、眼距过宽和小颌畸形。远端肢体、心脏、食道、肾脏和神经系统的异常也有报道。这种霉酚酸酯胚胎病可影响高达26%的暴露婴儿，即使在低日剂量和短期暴露后也可能发生。
霉酚酸酯致畸性的潜在机制尚不明确。目前认为是通过阻断肌苷单磷酸脱氢酶（MMF的作用靶点）抑制嘌呤合成所致。更新的研究数据还表明，霉酚酸酯通过诱导两种微小RNA（let-7c-5p 和 miR-4680-3p）的表达，抑制人类胚胎腭部间充质细胞的增殖，从而下调下游基因。
正因如此，霉酚酸酯通常需在计划怀孕前至少6周停用，除非是意外妊娠。然而，一旦器官形成完成，即妊娠前三个月后，使用霉酚酸酯在理论上是安全的。与此一致，欧洲风湿病联盟（EULAR）近期更新的抗风湿药物在生殖和妊娠中使用指南指出：“对于妊娠期间严重难治性母体疾病，……在妊娠第二和第三个月，……可考虑使用霉酚酸酯。”但据我们所知，系统性红斑狼疮患者在妊娠前三个月后有意使用霉酚酸酯的情况此前从未报道。本文回顾性分析了从妊娠第二个月开始暴露于霉酚酸酯以控制母体疾病的新生儿结局。
如图1所示，在六名患者（妊娠开始时平均年龄31.9岁）的八次妊娠中，霉酚酸酯于妊娠第16至22周开始使用。所有母亲均患有严重难治性系统性红斑狼疮，孕前曾接受多种免疫抑制剂治疗，包括霉酚酸酯，用于治疗狼疮肾炎（五例）或复发性心包炎（一例）。霉酚酸酯在妊娠前至少8周已停用。在妊娠前三个月后重新启用霉酚酸酯的原因是妊娠期间出现严重疾病活动（n=4）或既往因计划怀孕将霉酚酸酯换为硫唑嘌呤后出现严重疾病活动（n=4）。一例胎儿于妊娠第25周因严重失控的狼疮肾炎需使用环磷酰胺而死亡。该胎儿未受霉酚酸酯胚胎病影响，而是因全身水肿，胎盘病理检查显示慢性缺血迹象。其余七次妊娠均成功分娩（妊娠第34至39周），分娩时未观察到霉酚酸酯相关胚胎病。经过平均6.5年的随访，所有存活儿童的身心和神经系统发育均正常。
总之，尽管霉酚酸酯是妊娠前三个月严格禁忌的强致畸剂，但这些少数病例表明，在严格筛选的患者中，器官形成完成后可安全恢复使用霉酚酸酯。针对妊娠期间关键药物的定时使用在其他疾病中已是标准做法。例如，机械心脏瓣膜孕妇在妊娠前三个月使用肝素治疗（因为华法林也有相关胚胎病风险），并在第二和第三个月转回华法林直至接近分娩。
据我们所知，这是首例报道的系统性红斑狼疮患者在妊娠前三个月后有意使用霉酚酸酯的病例系列。如果确有必要，应报告更多病例以支持欧洲风湿病联盟关于在妊娠第二和第三个月使用霉酚酸酯的指南。
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