摘要
目的：本研究旨在比较假定的类淋巴系统相关成像指标——扩散加权成像沿血管周围空间分析（DWI-ALPS）指数和脉络丛体积（CPV）——以及总皮质灰质体积（TCGMV）对脑淀粉样血管病（CAA）认知功能的贡献。方法：44名CAA患者和22名对照组接受了3.0T MRI检查。认知功能通过简易精神状态检查（MMSE）评估。比较了两组间的平均DWI-ALPS指数、CPV/颅内体积（ICV）和TCGMV/ICV；分层多变量回归和中介分析评估了MMSE相关性。结果：与对照组相比，CAA患者平均DWI-ALPS指数和TCGMV/ICV较低（两个调整后p<0.05），而CPV/ICV在调整后无显著差异。在分层多变量回归分析中，平均DWI-ALPS指数在未调整TCGMV/ICV前与MMSE相关（p=0.022），但在加入TCGMV/ICV后这一相关性减弱（p=0.665）。CPV/ICV在两种模型中均与MMSE无相关性，而TCGMV/ICV独立与MMSE相关（p=0.013）。探索性中介分析提示平均DWI-ALPS指数与MMSE通过TCGMV/ICV存在间接关联（间接：p=0.023；直接：p=0.720）。结论：皮质萎缩似乎是CAA中认知功能障碍最强的影像学相关因素，而在多变量模型中，DWI-ALPS与MMSE的关联在考虑皮质灰质体积后减弱。ALPS指数可能提供类淋巴系统相关通路的间接信息，但其在CAA中的生物学特异性需要谨慎解读，因为ALPS测量可能受白质微结构改变的影响。
引言
脑淀粉样血管病（CAA）是一种通常与年龄相关的疾病，由β-淀粉样蛋白（Aβ）在软脑膜和皮质动脉中的沉积导致认知功能障碍。此外，CAA在阿尔茨海默病（AD）患者中也经常被观察到。CAA是小血管病（SVD）的一种亚型，可在MRI上引起多种血管病变，如脑微出血（CMBs）、脑表面含铁血黄素沉积（cSS）、白质高信号（WMH）和半卵圆中心血管周围间隙扩大（CSO-PVS）。相比之下，基底节（BG）区域的血管周围间隙扩大更可能与高血压（HT）相关的小血管病有关。最近的指南强调，当评估接受抗Aβ单克隆抗体治疗的患者时，仔细评估CAA和SVD相关的MRI出血标志物尤为重要。此外，之前的研究表明，从这些MRI扫描中得出的SVD评分与认知功能相关。
另一项关于伴有最小实质Aβ的遗传性CAA的研究表明，全脑皮质萎缩与记忆功能相关。相比之下，散发性CAA涉及血管和神经退行性过程。虽然海马萎缩对AD无特异性，但大多数典型AD病例表现出显著的海马受累。AD特征区域在早期AD和CAA中都受到影响，代表神经退行性变的共同基质。因此，AD特征区域的皮质厚度可作为反映血管和神经退行性病理过程交汇的替代标志物。
最近，脑清除系统，尤其是类淋巴系统，受到了关注。自2017年以来，多项研究表明，扩散张量成像沿血管周围空间（DTI-ALPS）指数可能部分反映类淋巴系统相关的流体运输。然而，DTI通常不包括在标准临床MRI协议中，因为其相对长的采集时间。相比之下，扩散加权成像（DWI）分析被广泛使用。为提高临床适用性，提出了扩散加权成像沿血管周围空间（DWI-ALPS）分析，保留了DTI-ALPS的基本扩散原理。最近的报告表明，ALPS指数可能不仅受血管周围空间扩散性的影响，还受周围白质微结构的影响。因此，应与ALPS指数一起评估胼胝体（CC）的分数各向异性（FA），因为胼胝体具有相对均匀的纤维结构和较少的交叉纤维，应使用具有足够多扩散编码方向的DTI。脉络丛体积（CPV）也被提出作为神经流体相关标志物的补充。近期CAA研究也一起研究了CPV以及ALPS和其他类淋巴系统相关标志物，尽管其在CAA中的病理学意义仍不明确。因此，在本研究中，我们使用"假定的类淋巴系统相关成像指标"一词来指MRI衍生的测量指标，包括DWI-ALPS指数和CPV，这些指标被认为与类淋巴系统相关通路有关，但不能直接测量类淋巴系统流动。尽管据报道类淋巴系统与认知功能障碍相关，但类淋巴系统相关改变对CAA患者认知功能的贡献程度在很大程度上尚不清楚。在CAA中，Aβ沿着血管基底膜积聚，反映了血管内膜动脉周围间隙引流（IPAD）的损伤，IPAD是类淋巴系统功能相关的血管周围清除的重要途径。尽管尚无评估IPAD活动的既定放射学方法，但类淋巴系统相关成像指标可能间接反映功能障碍。
因此，我们假设假定的类淋巴系统改变和全脑皮质萎缩都与CAA患者认知功能障碍有关。本研究的目的是比较假定的类淋巴系统相关成像指标（包括DWI-ALPS指数和CPV）以及TCGMV对CAA患者认知功能的相对贡献。作为次要目标，我们研究了通过DTI衍生的CC FA评估的白质微结构损伤是否影响ALPS指数在CAA中的解释。
材料与方法
研究对象
本研究已获得三重大学伦理委员会的批准，由于回顾性研究设计，免除了书面知情同意的要求。所有程序均根据世界医学协会《赫尔辛基宣言》的原则进行。2023年12月至2025年3月，对因疑似轻度认知障碍或AD到神经科就诊并根据波士顿标准2.0版被诊断为可能或疑似CAA的患者进行了研究。CAA组的排除标准为：(a)无神经科医生临床诊断为轻度认知障碍（MCI）或痴呆（2例）；(b)既往接受过抗Aβ单克隆抗体治疗（1例）；(c)深部脑区出血性病变（基底节、丘脑或脑干）（6例）；(d)脑叶内出血大于10毫米（1例）；(e)大面积梗死（1例）；(f)静脉窦血栓（1例）；(g)MRI序列不全（2例）；(h)图像处理错误（1例）；以及(i)广泛白质高信号阻碍ALPS感兴趣区（ROI）放置（2例）。因此，44名散发性CAA患者被纳入CAA组（16名男性和28名女性；年龄范围62-87岁；平均年龄74.91±6.56岁）。29名患者为可能CAA，15名为疑似CAA。纳入了年龄和性别匹配的对照组患者（7名男性和15名女性；年龄范围60-88岁；平均年龄71.73±7.05岁），他们在接受脑MRI检查，用于评估脑动脉瘤（1-15毫米直径，15例）、转移筛查（3例）、大脑中动脉（MCA）狭窄筛查（2例）、嗅觉功能障碍筛查（1例）或耳鸣筛查（1例）。这个对照组代表一个临床上异质性队列，而非认知正常的社区人群，尽管之前的DWI-ALPS研究也采用了类似的实用对照选择。对照组的排除标准包括大于10毫米的出血性病变、大范围或皮质-皮层下梗死、肿瘤、严重脑动脉狭窄以及多于3个脑微出血（CMBs），根据之前1.5T磁敏感加权成像研究，健康对照组通常不超过3个CMBs。具有临床诊断认知障碍、神经系统疾病或脑手术史的病例被排除在外。没有一名对照患者符合波士顿标准2.0版对可能或疑似CAA的诊断。
认知功能评估
CAA组（n=44）的简易精神状态检查（MMSE，评分范围0-30；评分越低表示全局认知越差）由神经科医生或语言治疗师进行评估以量化认知功能，并在MRI检查前后平均7.18±15.95天内完成（范围：成像前19天至成像后58天）。对照组未进行系统的认知功能评估。
MRI协议
所有图像均使用3.0T临床MRI扫描仪（Ingenia，Philips Healthcare，Best，荷兰）和32通道线圈获取。以下DWI序列参数：重复时间（TR）= 6159 ms；回波时间（TE）= 93 ms；b值= 0、1000 s/mm²；相位编码方向=前后方向（AP）；视野（FOV）= 220 × 220 mm；矩阵= 112 × 112；切片厚度= 3 mm；切片数量= 48；扫描时间= 1分14秒；轴向成像平面位于前连合-后连合（AC-PC）线上。扩散编码梯度与成像平面对齐。其他成像协议，包括DTI、3D T1加权成像、磁敏感加权相位（SWI-P）和3D流体衰减反转恢复（FLAIR），记录在补充材料S1（表S1）中。DTI在部分参与者中额外执行：4名对照者和17名CAA患者。
图像处理
平均DWI-ALPS指数
使用描述方法[19]为所有参与者获取平均DWI-ALPS指数。获取每位受试者的x轴（左右；ADCx）、y轴（前后；ADCy）和z轴（上下；ADCz）扩散图。未对DWI数据进行敏感度失真或涡流和运动校正。我们使用公式(1)计算DWI-ALPS指数：
DWI-ALPS指数 = 平均(ADCxproj, ADCxassoc) / 平均(ADCyproj, ADCzassoc)
其中，ADCxproj为投影纤维区域的x轴ADC平均值，ADCxassoc为联合纤维区域的x轴ADC平均值，ADCyproj为投影纤维区域的y轴ADC平均值，ADCzassoc为联合纤维区域的z轴ADC平均值。
ADC图像和复合图像的生成以及DWI-ALPS指数的计算使用ImageJ 1.54d软件（美国国立卫生研究院，马里兰州贝塞斯达）进行。由两名经验丰富的神经放射科医生（F.T.和R.K.）手动放置ROI，然后与3D FLAIR和SWI-P核对，以确认不与可见的WMH或CMB重叠。不同CAA病变负担的ROI放置示例见补充材料S1（图S1）。ALPS指数是从DWI中计算的投影和联合区域右半球（R-ALPS指数）和左半球（L-ALPS指数）的值，用于统计分析的平均左右值。这种方法遵循了之前在CAA中关于DTI-ALPS的研究，其中合并了半球值以获得单个ALPS测量值。
平均DTI-ALPS指数
在子集研究队列（4名对照者和17名CAA患者）中计算平均DTI-ALPS指数。详细过程见补充材料S2（方法S1）和之前的研究。
胼胝体DTI FA测量
从进行DTI的参与者（4名对照者和17名CAA患者）中提取胼胝体膝部、体部和压部的FA值。使用约翰霍普金斯大学ICBM白质标签图谱的相应区域进行基于纤维束的空间统计（TBSS）处理和感兴趣区提取，详见补充材料S2（方法S2）。
结构体积和皮质厚度测量
所有结构体积测量均从3D T1加权图像中使用FreeSurfer和统计参数映射（SPM）12的计算解剖（CAT）12工具箱得出。双侧CPV、海马体积（HV）、WMH体积（WMHV）和总皮质灰质体积（TCGMV）被计算。所有体积测量均按颅内体积（ICV）标准化，得到CPV/ICV、HV/ICV、WMHV/ICV和TCGMV/ICV。计算了AD特征皮质厚度测量，详见补充材料S2（方法S3）。
影像学视觉评估
视觉成像发现根据神经成像血管变化报告标准（STRIVE）-2和波士顿标准2.0版进行评估，参考了之前的研究；详细的定义和分级程序见补充材料S2（方法S4）。代表性病例见图3和图4。
统计分析
所有统计分析均使用R 4.2.1版（维也纳统计计算基金会）进行。两位神经放射科医生（R.K.和F.T.）评估了视觉评估的组内相关性。使用二次加权Cohen's κ用于序数变量（脑叶CMB、深部CMB、cSS、CSO-PVS、BG-PVS）。对于二分WMH模式（多点模式和后部优势模式），使用观察一致性进行评估。脑叶腔隙计数和平均DTI-ALPS和DWI-ALPS指数的组内相关性评估使用组内相关系数（ICC），应用绝对一致性、双因素随机效应模型；ALPS指数使用单次测量ICC。组间一致性评估使用二次加权Cohen's κ，解释如下：<0.20轻微，0.21-0.40公平，0.41-0.60中等，0.61-0.80实质性，>0.80几乎完全一致。对于ICC，值<0.50被视为差，0.50-0.75中等，0.75-0.90良好，>0.90优秀。
使用Shapiro-Wilk检验评估正态性后，根据需要对人口统计学数据、MRI视觉发现和MRI定量测量进行组间比较。由于对照组样本量有限，CAA患者（n=17）和对照（n=4）之间的平均DTI-ALPS指数和DTI衍生的CC亚区（膝部、体部和压部）FA的组间差异使用未调整分析进行探索性描述，这些分析被视为探索性分析。由于5名对照者因临床筛查目的（包括转移筛查（n=3）和轻度MCA狭窄（n=2））而纳入，进行了额外调整并发症状态的敏感性分析。根据需要，相关分析在各组内单独进行。为了考虑CC亚区的多次比较，使用Benjamini-Hochberg错误发现率（FDR）校正调整了p值。鉴于对照组数量特别少，相关分析主要在CAA组内解释。
在CAA组（n=44）中，以MMSE为因变量，进行分层多变量线性回归分析。首先纳入年龄和性别，然后加入平均DWI-ALPS指数和CPV/ICV，随后加入TCGMV/ICV。不同的模型用HV/ICV或AD特征皮质厚度替代TCGMV/ICV。使用方差膨胀因子（VIFs）评估多重共线性。使用M估计（rlm，MASS）进行稳健回归分析。作为额外的敏感性分析，将每个影像学标记物单独输入基线模型，以检查其对MMSE的增量贡献。
使用R中的"lavaan"包进行探索性中介分析，以检查TCGMV/ICV是否介导平均DWI-ALPS指数和MMSE评分之间的关系。本分析具有探索性，基于横断面数据；因此，不旨在建立因果或时间关系。与回归分析一致，本模型在完整的CAA队列（n=44）中进行，并针对年龄、性别和CPV/ICV进行调整。所有连续变量均标准化为Z分数。使用5000次重采样的自助法确定间接效应的显著性。p<0.05被认为具有统计学显著性。
结果
MMSE评估
CAA组44名患者均获得MMSE评分，平均MMSE评分为24.39±2.97，范围从15到29。
平均DTI/DWI-ALPS指数和视觉评估的组内可靠性
平均DTI-ALPS指数的组内可靠性良好（0.841，95% CI 0.292-0.967，p=0.009），平均DWI-ALPS指数的组内可靠性良好（0.795，95% CI 0.516-0.914，p<0.001）。此外，视觉MRI标志物的组内可靠性良好至几乎完美。
平均DWI-ALPS指数和平均DTI-ALPS指数的相关性分析
Pearson相关分析（n=21）表明，平均DWI-ALPS和平均DTI-ALPS指数之间存在强正相关（r=0.888，95% CI 0.739-0.954，p<0.001）。
组间人口统计学差异
CAA和对照组的人口统计学数据见表1。年龄、性别以及高血压（HT）、血脂异常（DL）或糖尿病（DM）的患病率在组间无显著差异（p>0.05）。
组间影像学视觉评估和MRI定量测量的差异
在视觉MRI标志物中，CAA组cSS分级较高，WMH多点模式更常见（调整后p<0.05），而其他标志物未显示显著组间差异（调整后p>0.05）。在定量测量中，CAA患者的平均DWI-ALPS指数显著低于对照组（1.30±0.12对1.41±0.17；调整后p=0.011）。TCGMV/ICV在CAA组也显著较低（0.25±0.02对0.27±0.02；调整后p<0.001）。此外，CAA组的HV/ICV显著低于对照组（4.27±0.52对5.06±0.47×10^-3；调整后p<0.001），AD特征区域皮质厚度也较低（2.48±0.21对2.65±0.12 mm；调整后p=0.002）。CPV/ICV和WMHV/ICV在调整后未显示显著组间差异（调整后p≥0.05）。在额外调整并发症状态（年龄、性别和并发症）的敏感性分析中，总体结果模式相似；然而，WMH多点模式的关联减弱，不再具有统计学显著性（调整后p=0.075）。在小型DTI子集（n=21）中，探索性分析表明CAA组的平均DTI-ALPS指数低于对照组（1.30±0.15对1.64±0.10，p=0.0015）。CCA体部的FA在CAA组也较低（0.60±0.04对0.65±0.03，p=0.020），而在膝部或压部未观察到显著差异（均p>0.05）。
平均DTI-ALPS指数与CC中DTI-FA的探索性相关分析
在对照组中，平均DTI-ALPS指数与任何胼胝体亚区FA之间未观察到显著相关性。在CAA患者中，平均DTI-ALPS指数与CCA体部FA（r=0.621，FDR调整后p=0.023）和压部FA（r=0.567，FDR调整后p=0.026）呈正相关，而与CCA膝部FA的相关性在FDR调整后不再显著。
分层多变量回归和敏感性分析
在CAA组（n=44）中，分层多变量回归分析显示，将平均DWI-ALPS指数和CPV/ICV加入人口统计学模型后，模型拟合有改善趋势（ΔR²=0.117，p=0.068），其中平均DWI-ALPS指数与MMSE显著相关（B=8.498，p=0.022），而CPV/ICV与MMSE无相关性（B=-0.001，p=0.997）。进一步纳入TCGMV/ICV显著改善了模型（ΔR²=0.120，p=0.013），且TCGMV/ICV独立与MMSE相关（B=68.178，p=0.013），而平均DWI-ALPS指数的关联减弱且不再显著（B=1.830，p=0.665）。在加入TCGMV/ICV后，CPV/ICV仍与MMSE无相关性（B=0.068，p=0.862）。在考虑可能的AD共病的模型中，HV/ICV并未显著改善模型拟合（ΔR²=0.018，p=0.361）且与MMSE无相关性。相比之下，AD特征皮质厚度显著改善了模型（ΔR²=0.163，p=0.003）且独立与MMSE相关（B=6.05，p=0.003）。在任何模型中均未观察到多重共线性（所有VIF<2.0）。稳健回归分析得到一致的结果，TCGMV/ICV（B=73.075，95% CI：6.902至125.353）和AD特征皮质厚度（B=5.903，95% CI：2.675至13.001）均与MMSE显著相关。相比之下，HV/ICV与MMSE无相关性（B=912.778，95% CI：-1693.5至3211.9）。在敏感性分析中，单独加入各个影像学标记物仅导致解释方差极小增加（ΔR²：0.000-0.053），且均与MMSE无显著相关性。相比之下，TCGMV/ICV在所有模型中持续与MMSE相关（任何模型中均无多重共线性（所有VIF<3.5））。
探索性统计中介分析
探索性统计中介分析（n=44）显示，平均DWI-ALPS指数与TCGMV/ICV显著相关（路径a：β=0.601，p<0.001），TCGMV/ICV与MMSE显著相关（路径b：β=0.457，p=0.014）。平均DWI-ALPS指数通过TCGMV/ICV对MMSE的间接关联显著（β=0.275，95% CI：0.035-0.494，p=0.023），而直接关联不显著（路径c：β=0.075，p=0.720）。CPV/ICV与TCGMV/ICV（β=-0.055，p=0.674）或MMSE（β=0.024，p=0.879）均无显著相关性。
讨论
本研究中，CAA患者与对照组相比，显示平均DWI-ALPS指数和TCGMV/ICV较低。在以MMSE为因变量的多变量回归分析中，TCGMV/ICV在模型中显示与MMSE的最强关联，而假定的类淋巴系统相关成像指标在本数据集中无显著相关。据我们所知，很少有研究在相同CAA患者队列中直接比较假定的类淋巴系统相关成像指标和全脑皮质灰质体积。本研究提供了这些成像相关性与认知功能关系的比较评估。然而，对组间差异的解释需要谨慎，因为对照组代表一个临床异质队列而非认知正常个体，且无法确定疾病特异性。
本研究中，CAA患者ALPS指数较低，这与之前的研究一致。相比之下，之前同一研究报道了ALPS指数与认知的直接关联。这种差异可能反映DWI-ALPS和DTI-ALPS之间的方法学差异，以及由于样本量小导致的统计学功效有限。CAA中DWI-ALPS与MMSE关联较弱可能部分反映了IPAD在CAA中作为主要机制的主导作用，而非类淋巴系统相关通路的主要贡献。病理研究表明，Aβ沉积优先累及表浅血管并向深层延伸，支持IPAD功能障碍作为CAA中的核心机制。在多变量回归分析中，DWI-ALPS指数与MMSE的关联在加入TCGMV/ICV后减弱，提示皮质灰质体积可能部分解释DWI-ALPS-MMSE关系。探索性统计中介分析提示DWI-ALPS指数和MMSE通过皮质萎缩可能存在间接关联，而直接关联不显著。这些发现大致与之前报告类淋巴系统相关成像指标、脑结构改变和认知障碍之间关联的研究一致。从实用角度看，这些发现提示CAA患者中降低的ALPS值应与结构性标记物（尤其是皮质灰质体积）一起解读，而非作为类淋巴系统功能障碍的特定证据单独考虑。但由于中介分析基于横断面数据，解释仍为试探性的，无法确定因果或时间关系。此外，ALPS指数可能受白质微结构和影像相关因素影响，包括与可见病变附近相关的敏感性诱导失真，即使避免了可见病变的区域。因此，中介结果应解释为探索性，不应视为生物学类淋巴系统通路或因果序列的证据。
CPV/ICV在CAA中比对照组略高，但差异无统计学显著性。CPV被提出作为神经流体稳态的补充标志物，之前的研究报道CPV扩大与认知障碍相关。然而，近期CAA研究表明，CPV发现与ALPS相关发现相比一致性较差；因此，其在CAA中的病理学意义尚不确定，需要进一步研究。类似地，CSO-PVS分级在组间无差异，这与之前报告不一致。这种视觉方法可能比定量测量更易受主观性影响。
本研究中，TCGMV/ICV在CAA组显著低于对照组，且与MMSE相关，表明全脑皮质萎缩是CAA中认知功能障碍的重要影像学相关因素。虽然HV/ICV与MMSE无相关性，但AD特征皮质厚度与MMSE相关。鉴于CAA已被证明可在与AD特征区域重叠的区域引起皮质变薄，这些发现表明CAA中的认知障碍可能由CAA相关皮质神经退行性变和共存AD病理共同驱动。这与近期将CAA严重程度与皮质萎缩和AD病理而非海马萎缩相关联的证据一致。
从病理生理学角度看，多种CAA相关机制可能导致皮质灰质丢失。皮质微梗死（CMIs）是CAA的特征性表现，也是皮质变薄的重要促成因素。CMIs与CAA严重程度相关，优先发生在易受血管功能障碍影响的皮质区域。Aβ在皮质和软脑膜血管中沉积损害血管平滑肌细胞功能并破坏脑自动调节，导致慢性皮质和皮层下低灌注。这种血流动力学脆弱性，加上血脑屏障破坏和相关炎症反应，加剧了微血管损伤并促进了CMIs的发展。CMIs的累积负担可能通过神经元损失和网络破坏导致皮质变薄。
在探索性分析中，DTI-ALPS指数与CAA患者的CCA体部和压部FA呈正相关，表明ALPS指数可能不仅反映血管周围流体动力学，还反映潜在白质微结构。这一解释与显示ALPS指数可受CCA局部白质微结构影响的研究一致。这一发现强调了重要的解释限制。之前DTI研究也报道了CAA中的CCA白质改变，这可能反映了皮质CAA病理的"远端效应"。然而，鉴于样本量小，特别是对照组，这些发现需谨慎解读，并被视为初步发现，需要在更大队列中验证。值得注意的是，DTI衍生的FA仅用作表征胼胝体微结构完整性的补充测量，不意味着DTI是ALPS指数临床应用所必需的。
本研究有几个局限性。首先，没有CAA的病理学确认。此外，没有获取淀粉样蛋白PET、tau PET、脑脊液（CSF）生物标志物和血浆生物标志物；因此，无法完全排除合并AD病理的影响。尽管检查了HV/ICV和AD特征皮质厚度作为可能与AD病理相关的影像标记物，但这些替代测量无法明确区分CAA相关皮质萎缩与合并AD病理。此外，由于CAA队列从转诊疑似MCI或AD的患者中招募，可能富集了具有认知投诉或合并AD相关病理的患者。因此，研究结果对更广泛的CAA人群（包括无症状或出血为主的CAA）的普适性可能受限。需要包括更多样化CAA人群的未来研究来验证和扩展我们的发现。其次，在DTI分析中，对照组特别小，限制了统计学功效；因此，需要在更大队列中验证这些发现。第三，CAA组的认知评估仅限于MMSE，未获得详细的神经心理学测试（包括执行功能、处理速度和注意力评估）；因此，当前发现可能主要反映全局认知障碍，而非CAA特定认知功能障碍。此外，对照组未进行客观认知评估。由于回顾性设计，MMSE评估和MRI检查未在同一日进行，且无法排除间隔效应；需要前瞻性研究结合当日和详细的认知评估。第四，对照组具有临床异质性，尽管没有对照患者符合波士顿标准2.0版对可能或疑似CAA的诊断。此外，对照组包括CMBs少于4个的个体，这些个体可能更好地代表了社区居住老年人群的实际情况，在该人群中CMBs常见。因此，组间比较的特异性应谨慎解释。第五，对DWI数据未应用失真和涡电流校正。由于主要ALPS分析基于限向临床DWI，传统校正程序的影响在本上下文中可能不大。相比之下，DTI数据包括多向扩散编码，应用了校正程序，可能提高了测量准确性。尽管ROI根据标准ALPS方法置于中央白质区域（通常不是CAA相关脑叶CMBs的易感部位，几何失真通常最小），但不能完全排除残余失真或敏感性相关效应。第六，手动ALPS ROI放置可能引入操作员依赖性、解剖变异性和病变避免偏差。未来研究应采用更标准化方法，如标准空间配准、基于图谱的ROI定义或自动ROI放置，以提高可重复性。最后，本研究为横断面设计，无纵向数据可用。因此，ALPS指数的预后价值、其时间进展以及对疾病进展或治疗干预的敏感性仍未知。需要未来纵向研究确定ALPS相关测量和皮质萎缩的综合评估是否可用于预测CAA中的认知下降或监测疾病进展。
结论
皮质萎缩似乎是CAA中认知功能障碍最强的影像学相关因素，而在多变量模型中，DWI-ALPS与MMSE的关联在考虑皮质灰质体积后减弱。ALPS指数可能提供类淋巴系统相关通路的间接信息，但其在CAA中的生物学特异性需要谨慎解读，因为ALPS测量可能受白质微结构改变的影响。
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